青海大學(xué)附屬醫(yī)院血液科自啟動(dòng)層流病房以來(lái)，嚴(yán)格篩選具有自體移植指征的患者，最近1例CKD4期的多發(fā)性骨髓瘤患者自體干細(xì)胞移植給醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。

沈某，女性，38歲，明確診斷為“多發(fā)性骨髓瘤（IgG-K型 DS分期II期B組 ISS分期III期）、骨髓瘤腎�。�CKD4期），經(jīng)過(guò)4個(gè)周期的化療后，評(píng)估療效達(dá)到VGPR，因患者腎功能衰竭（Ccr僅16ml/min），為了爭(zhēng)取更深層次的緩解，選擇自體干細(xì)胞移植無(wú)疑是必經(jīng)之路。然而，由于患者腎功能不全，自體移植風(fēng)險(xiǎn)較大，尤其對(duì)醫(yī)生、護(hù)理團(tuán)隊(duì)和醫(yī)院內(nèi)科協(xié)作治療有較高的要求，國(guó)內(nèi)很多大的專病中心都不收治該類患者。但是救治患者那是醫(yī)生的天職，挽救一條生命也就挽救了一個(gè)家庭，那是父母和兒女及家人的期盼。望著患者及其丈夫期盼的眼神，血液科耿惠主任醫(yī)師決定為了這位年輕的媽媽拼一把。

血液科層流病房已開展工作近一年，團(tuán)隊(duì)已培養(yǎng)出馬曉靜、尹啟超及護(hù)理部巴珍珍、高金華等中堅(jiān)力量。這些年輕的姑娘和小伙子們?cè)谌粘９ぷ髦芯ぞ�業(yè)業(yè)、默默奉獻(xiàn)著，對(duì)于科室安排的這項(xiàng)工作毫無(wú)怨言。疫情期間外出困難，耿惠主任醫(yī)師積極申請(qǐng)網(wǎng)絡(luò)會(huì)議，向有治療經(jīng)驗(yàn)的業(yè)內(nèi)大咖們學(xué)習(xí)、取經(jīng)，結(jié)合已經(jīng)完成的自體移植經(jīng)驗(yàn)，與科室醫(yī)護(hù)骨干反復(fù)討論，就自體移植中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行論證；同時(shí)面臨這一較為復(fù)雜的情況，邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)腎病內(nèi)科主任陳碧琴、重癥醫(yī)學(xué)科主任甘桂芬、藥劑科主任楊卉以及輸血科主任王紅心等相關(guān)科室專家參與到該患者的救治之中：重要臟器功能調(diào)節(jié)、特殊藥物的使用及血制品的及時(shí)供應(yīng)等。其目的就是不打無(wú)把握之仗，將科室開展該項(xiàng)技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)降到最小。萬(wàn)事俱備，只欠東風(fēng)，做好了醫(yī)護(hù)治療的準(zhǔn)備，接著就是打消患者顧慮，取得患者及家屬的知情同意。患者及家屬經(jīng)過(guò)省內(nèi)兄弟醫(yī)院及省外醫(yī)院的輾轉(zhuǎn)，對(duì)MM的治療也有了一定的了解，看到血液科團(tuán)隊(duì)努力進(jìn)取及充分的準(zhǔn)備，很快就打消了顧慮，決定接受自體造血干細(xì)胞移植。

于2021年3月21日、22日先后進(jìn)行兩次外周造血干細(xì)胞采集，這是血液科醫(yī)護(hù)人員首次獨(dú)立完成穩(wěn)態(tài)動(dòng)員下自體造血干細(xì)胞的采集及凍存。采集物經(jīng)檢測(cè)，造血干細(xì)胞數(shù)量達(dá)到治療要求。成功采集自體造血干細(xì)胞，需要患者及家屬的積極配合，需要采集人員對(duì)血細(xì)胞分離機(jī)的精準(zhǔn)把控，需要形態(tài)室老師及時(shí)精準(zhǔn)檢測(cè)等，尤其需要臨床醫(yī)師前期良好的干細(xì)胞動(dòng)員，每個(gè)環(huán)節(jié)都不可或缺，看似簡(jiǎn)單操作的背后，凝聚的是一個(gè)團(tuán)隊(duì)的密切配合。

 造血干細(xì)胞移植前，需采用特定的預(yù)處理方案化療以清除體內(nèi)殘留的腫瘤細(xì)胞、抑制受者免疫功能及清空骨髓空間，以利于移植的干細(xì)胞順利生長(zhǎng)，但常規(guī)的預(yù)處理劑量的對(duì)病人腎功能無(wú)疑是雪上加霜，耿惠主任通過(guò)查閱骨髓移植組的最新大樣本權(quán)威數(shù)據(jù)，對(duì)預(yù)處理劑量進(jìn)行調(diào)整。

經(jīng)過(guò)干細(xì)胞的成功采集及移植預(yù)處理方案的實(shí)施，回輸這一天正值“清明節(jié)”期間（4月4日），血液科醫(yī)護(hù)移植團(tuán)隊(duì)6人早晨7點(diǎn)就來(lái)到科室做好回輸前各項(xiàng)準(zhǔn)備，為保證患者心腎功能穩(wěn)定，分兩天將凍存在-80度冰箱的造血干細(xì)胞取出，并快速?gòu)?fù)溫后回輸。同時(shí)檢測(cè)回輸細(xì)胞活性、數(shù)量，整個(gè)回輸過(guò)程非常順利。隨后患者沈某在層流病房中靜候造血干細(xì)胞歸巢和造血重建。由于該患者重度腎功能不全，治療副反應(yīng)大，嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)、劇烈的嘔吐、粘膜炎，骨髓抑制且合并感染、心功能不全，BNP最高達(dá)到10110pg/ml，腎功能一度出現(xiàn)進(jìn)一步減退。病情突變就是命令！從預(yù)處理開始，監(jiān)測(cè)尿量、體重、血壓、腎功能及電解質(zhì)紊亂就是每天的必修課，從患者入倉(cāng)的的第一天開始，心就懸在嗓子眼，患者的絲毫變化都令人緊張，因?yàn)槭堑谝焕�，因�(yàn)檫@是我們的選擇，患者痛苦、無(wú)助時(shí)刻令人揪心，作為醫(yī)生雙職工的主管醫(yī)生馬曉靜同志無(wú)暇顧及自己的一雙兒女，天天泡在病房，候著患者；傅霞護(hù)士長(zhǎng)、巴珍珍護(hù)師、高金華護(hù)士、趙麗萍護(hù)師，楊芙蓉護(hù)士，這些可愛的護(hù)理姐妹一心撲在層流病房，血液科移植團(tuán)隊(duì)這個(gè)團(tuán)結(jié)的集體心里只有一個(gè)信念：患者平穩(wěn)出倉(cāng)！層流病房無(wú)法隨時(shí)進(jìn)入，醫(yī)生每天的工作之一就是隔著探視窗口、利用手機(jī)微信進(jìn)行問候、探望。

早到的時(shí)候耿惠主任一定更換隔離衣進(jìn)倉(cāng)查房，給患者以安慰，增強(qiáng)治療的信心，每天的微信問候及查看患者，架起了溝通的橋梁，使患者有了治療的信心。每日患者的出入量、體重、體溫等，無(wú)不牽動(dòng)著每位醫(yī)護(hù)人員的心弦，主任要求不論多晚，一定隨時(shí)報(bào)告患者情況，隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整，每天至多只休息四、五個(gè)小時(shí)。輸血科的同事們也特別關(guān)心層流室的患者，只要提出輸血申請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系血液中心，醫(yī)務(wù)部主任賈國(guó)強(qiáng)聽到患者急需輸注機(jī)采血小板，馬上聯(lián)系車隊(duì)，派車取血。不論什么時(shí)候，電話聯(lián)系陳碧琴主任和甘桂芬主任，馬上給予協(xié)助和解決，患者心功能持續(xù)異常，利尿擴(kuò)血管限液療效不太顯著，心內(nèi)科樊世明主任醫(yī)師一下介入手術(shù)顧不上休息趕到血液科會(huì)診指導(dǎo)，外周血白細(xì)胞0、0.01、0.02……經(jīng)過(guò)一天天細(xì)微調(diào)整和等待，經(jīng)過(guò)20余天的奮戰(zhàn)，患者終于順利出倉(cāng)了，這一天血液科移植團(tuán)隊(duì)的同志們終于可以安穩(wěn)睡一覺了。這一例患者治療成功得益于團(tuán)隊(duì)對(duì)移植相關(guān)并發(fā)癥的高度認(rèn)識(shí)、警惕及預(yù)防。從日常護(hù)理到飲食指導(dǎo)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格創(chuàng)造的無(wú)菌條件及悉心照料每一個(gè)細(xì)節(jié)體現(xiàn)了過(guò)硬的素質(zhì)。大家都在默默奉獻(xiàn)，這種集體團(tuán)結(jié)一心的力量激勵(lì)大家努力拼搏！

從自體造血干細(xì)胞動(dòng)員、采集方案的選擇到移植預(yù)處理化療藥物劑量的把控，再到干細(xì)胞回輸?shù)膰?yán)密監(jiān)測(cè)，此次患者的順利出倉(cāng)，又一次填補(bǔ)了我省血液病領(lǐng)域的技術(shù)空白，標(biāo)志著青海大學(xué)附屬醫(yī)院血液科診療水平邁上新臺(tái)階。也為青海省合并腎功能不全MM患者提供了新的治療手段，老百姓不用遠(yuǎn)赴省外治療，家門口就可以接受規(guī)范化治療。血液科這個(gè)年輕的集體，科室在學(xué)歷層次、危重血液病救治、新業(yè)務(wù)開展等諸多方面取得了可喜的成績(jī)。長(zhǎng)風(fēng)破浪會(huì)有時(shí)，直掛云帆濟(jì)滄海，相信血液科全體的努力下，青海省血液腫瘤性疾病治療一定會(huì)更上一層樓！

供稿：血液科    馬曉靜