在醫(yī)保支付方式改革向縱深推進(jìn)的今天，DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)不僅是撬動醫(yī)院精細(xì)化管理的關(guān)鍵支點，更與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用合理控制息息相關(guān)。而病案首頁作為DRG分組的“原始數(shù)據(jù)”，其填寫的規(guī)范性、準(zhǔn)確性，直接決定著分組結(jié)果的精準(zhǔn)度，影響著醫(yī)�；�金的合理支付。為響應(yīng)醫(yī)院病案管理新要求，全力提升兒科DRG首頁填寫質(zhì)量，7月21日起，青海大學(xué)附屬醫(yī)院兒科以“靶向培訓(xùn)”為抓手，系列培訓(xùn)活動次第展開，讓規(guī)范意識深植臨床，讓精準(zhǔn)理念融入診療。 

 

聞令即動：晨交班里的“微課堂”，筑牢規(guī)范意識

  7月20日，病案管理統(tǒng)計科針對近期醫(yī)保拒付病歷中暴露的填寫問題，提出“臨床科室利用晨交班時段開展DRG首頁填寫學(xué)習(xí)”的部署要求。指令一出，兒科迅速響應(yīng)。

 

  7月21日清晨7點30分，兒科病房的晨交班多了一項特殊議程。沒有冗長的理論宣講，5-10分鐘的“微課堂”直指核心：醫(yī)保清單上傳中常見的填寫疏漏、診斷編碼與臨床診斷的對應(yīng)誤區(qū)、主要診斷選擇的“易錯點”……兒科曹海霞主任結(jié)合科室近期病例，用最凝練的語言拆解規(guī)范要點，醫(yī)護(hù)人員一邊聽一邊在筆記本上快速標(biāo)記，晨交班的嚴(yán)肅中多了幾分專注的學(xué)習(xí)氛圍。

  “每天的晨交班本就是梳理診療工作的關(guān)鍵節(jié)點，把DRG填寫規(guī)范融入其中，既能利用碎片時間強(qiáng)化記憶，又能讓大家立刻聯(lián)想到當(dāng)天的病例，這種‘即學(xué)即用’的方式特別高效。”參與培訓(xùn)的護(hù)士小高說。這場簡短卻扎實的“晨間充電”，為兒科DRG管理工作埋下了第一顆規(guī)范的種子，更彰顯了科室對病案質(zhì)量管理的高度重視與雷厲風(fēng)行的執(zhí)行力。

 

 

靶向深耕：病區(qū)里的“實戰(zhàn)課”，破解填寫難題

   說晨交班培訓(xùn)是“普及啟蒙”，那么7月25日的專項培訓(xùn)便是“精準(zhǔn)攻堅”。當(dāng)天下午，兒科特意邀請病案室資深老師走進(jìn)病區(qū)，一場以“DRG下病歷首頁規(guī)范填寫”為主題的兒科專場培訓(xùn)火熱開講。

  不同于傳統(tǒng)的“照本宣科”，這場培訓(xùn)帶著濃濃的“兒科特色”。病案室老師沒有直接照搬國家規(guī)范條文，而是從兒科近期的10余個典型病例入手：一例支原體肺炎患兒的主要診斷如何與并發(fā)癥精準(zhǔn)區(qū)分？一例嬰兒黃疸合并貧血的編碼如何體現(xiàn)病情主次？一例支氣管鏡灌洗治療的患兒的操作名稱填寫需規(guī)避哪些“隱性錯誤”……

 

  “這個病例我們昨天剛收，當(dāng)時還在糾結(jié)合并癥要不要寫全，今天一聽就明白了！”兒科醫(yī)師趙醫(yī)生指著病例復(fù)印件，和身邊同事低聲交流�，F(xiàn)場，病案室老師逐頁剖析病歷首頁，從疾病診斷編碼的“一字之差”到手術(shù)操作填寫的“分毫之別”，從主要診斷選擇的“核心原則”到并發(fā)癥、合并癥的“識別技巧”，把抽象的規(guī)范轉(zhuǎn)化為具體的填寫實例。提問聲、討論聲此起彼伏，原本嚴(yán)肅的培訓(xùn)變成了一場“臨床與編碼”的深度對話。

  “兒科患者病情特殊，兒童、嬰幼兒的疾病表現(xiàn)與成人差異大，很多診斷編碼有專屬規(guī)則。這次培訓(xùn)用我們自己的病例當(dāng)‘教材’，聽得懂、記得牢，以后再填首頁心里就有譜了。”兒科護(hù)士長感慨道。

 

規(guī)范為基：從“數(shù)據(jù)填寫”到“質(zhì)量管理”的深層跨越

 

  DRG首頁填寫從來不是簡單的“信息錄入”，而是貫穿診療全流程的醫(yī)療質(zhì)量管理縮影。國家對病案首頁的完整性、準(zhǔn)確性、邏輯性有著近乎嚴(yán)苛的要求——它既是醫(yī)保基金合理支付的“憑證”，是醫(yī)院績效評價的“依據(jù)”，更是醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量的“鏡子”。 

  精準(zhǔn)的首頁填寫，能清晰還原患兒從入院到出院的診療軌跡：是否遵循了臨床路徑？并發(fā)癥是否得到及時處理？醫(yī)療資源是否合理使用？這些數(shù)據(jù)不僅能幫助科室精準(zhǔn)優(yōu)化診療方案，更能為醫(yī)院開展醫(yī)療質(zhì)量控制、學(xué)科發(fā)展規(guī)劃提供可靠支撐。正如兒科主任在培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)的：“每一個診斷、每一個編碼，都連著患兒的診療質(zhì)量，連著科室的管理效能，更連著醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的根基。” 

 

 培訓(xùn)賦能：多維價值里的“兒科答卷”

 

  這場系列培訓(xùn)，為兒科臨床工作注入了多重動能，更在“質(zhì)量、數(shù)據(jù)、協(xié)同”三個維度交出了清晰答卷。 

  在質(zhì)量提升上，醫(yī)護(hù)人員對填寫規(guī)范的精準(zhǔn)把握，直接減少了因“筆誤”“漏填”導(dǎo)致的醫(yī)保拒付風(fēng)險。“以前總覺得‘差不多就行’，現(xiàn)在才知道一個編碼錯誤可能影響整個分組，不僅影響科室收入，更可能讓患兒的診療數(shù)據(jù)失真。”醫(yī)生小張的話道出了大家的共識——規(guī)范填寫正在成為保障醫(yī)療資源合理配置的“隱形屏障”。 

  在數(shù)據(jù)賦能上，規(guī)范的病案數(shù)據(jù)為兒科疾病譜分析打開了新窗口�！氨热缥覀円恢毕虢y(tǒng)計本地區(qū)兒童過敏性紫癜的合并癥發(fā)生率，以前因數(shù)據(jù)填寫不規(guī)范，統(tǒng)計結(jié)果總打折扣�，F(xiàn)在首頁信息準(zhǔn)了，這些數(shù)據(jù)就能真正為臨床科研、診療指南優(yōu)化提供依據(jù)。”兒科科研骨干李醫(yī)生說，可靠的數(shù)據(jù)正在成為學(xué)科建設(shè)的“助推器”。 

  在協(xié)同發(fā)展上，臨床與病案管理部門的深度互動，正構(gòu)建起“診療-編碼-管理”的閉環(huán)。病案室老師走進(jìn)臨床答疑，兒科醫(yī)護(hù)帶著問題主動對接，這種“雙向奔赴”打破了部門壁壘，讓管理要求更貼近臨床實際，讓臨床實踐更契合管理標(biāo)準(zhǔn)，推動醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與管理效能同步提升。

  系列培訓(xùn)落幕，但兒科DRG規(guī)范管理的腳步才剛剛起步�？剖覍⒁源舜闻嘤�(xùn)為新起點，把DRG首頁填寫規(guī)范納入日常診療流程的“必查項”，讓“規(guī)范意識”成為醫(yī)護(hù)人員的“肌肉記憶”。從精準(zhǔn)填寫每一份病案開始，兒科將持續(xù)以高質(zhì)量病案管理賦能醫(yī)療質(zhì)量提升，用更規(guī)范、更高效、更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)守護(hù)患兒健康，為醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理與高質(zhì)量發(fā)展添磚加瓦。

 

供稿：兒科 劉麗韡 曹海霞