解析入組邏輯 推動(dòng)診療與支付協(xié)同——青大附院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科開展DRG專題培訓(xùn)
為積極響應(yīng)DRG(疾病診斷相關(guān)分組)醫(yī)保支付改革,提升臨床醫(yī)師對醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范的掌握度,確保醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)保支付政策精準(zhǔn)銜接,2025年7月22日,青海大學(xué)附屬醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科編碼員前往呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,為科室醫(yī)師開展了一場針對性極強(qiáng)的DRG專題培訓(xùn)。本次培訓(xùn)圍繞DRG背景下醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)則及入組實(shí)例展開,旨在通過強(qiáng)化規(guī)范意識、明確填寫要點(diǎn),推動(dòng)科室更好適應(yīng)支付方式改革,保障醫(yī);鸷侠硎褂门c科室高質(zhì)量發(fā)展。
立足數(shù)據(jù)復(fù)盤,明晰DRG改革緊迫性
培訓(xùn)伊始,編碼員首先對呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科既往的DRG運(yùn)營數(shù)據(jù)進(jìn)行了系統(tǒng)梳理,從病例入組、權(quán)重情況、醫(yī)保拒付數(shù)據(jù)等關(guān)鍵指標(biāo)入手,結(jié)合典型拒付案例,直觀展現(xiàn)了DRG實(shí)施以來科室在診療規(guī)范、病歷書寫與醫(yī)保結(jié)算中存在的問題!安糠植±蛑饕\斷選擇不當(dāng)、并發(fā)癥編碼遺漏,導(dǎo)致入組錯(cuò)誤,不僅影響醫(yī)保支付,更反映出臨床診療路徑的規(guī)范性不足!睌(shù)據(jù)分析是DRG改革的“風(fēng)向標(biāo)”,醫(yī)師需充分認(rèn)識到個(gè)人臨床行為與科室整體運(yùn)營、醫(yī);鹗褂眯实木o密關(guān)聯(lián),從源頭重視病歷書寫的準(zhǔn)確性。
厘清核心差異,筑牢清單填寫基礎(chǔ)
針對臨床醫(yī)師易混淆的“病歷首頁”與“醫(yī)保結(jié)算清單”,編碼員通過對比兩者的填寫目的、核心要素及數(shù)據(jù)口徑,明確了關(guān)鍵區(qū)別:病歷首頁側(cè)重醫(yī)療質(zhì)量管理,而醫(yī)保結(jié)算清單是DRG分組與醫(yī)保支付的直接依據(jù),其項(xiàng)目定義、填寫邏輯更貼合醫(yī)保政策要求。
結(jié)合既往因“將病歷首頁習(xí)慣直接套用至結(jié)算清單”導(dǎo)致的拒付案例(如主要手術(shù)操作名稱與醫(yī)主要診斷編碼不匹配、出院情況描述模糊等),“清單填寫需嚴(yán)格遵循醫(yī)保規(guī)范,一字之差可能導(dǎo)致分組偏差。例如‘肺部感染’與‘肺炎支原體性肺炎’的編碼差異,直接影響DRG組的權(quán)重與支付標(biāo)準(zhǔn)!贬t(yī)師在填寫時(shí)需格外注意術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化,避免模糊表述。
詳解填寫細(xì)則,規(guī)避常見拒付風(fēng)險(xiǎn)
醫(yī)保結(jié)算清單的填寫細(xì)則是本次培訓(xùn)的重點(diǎn)。圍繞主要診斷選擇、次要診斷完整性、手術(shù)及操作編碼準(zhǔn)確性、出院情況與費(fèi)用關(guān)聯(lián)等核心內(nèi)容,逐條解析規(guī)范要求,并結(jié)合呼吸科常見病種(如慢性阻塞性肺疾病急性加重、呼吸衰竭等)的典型病例,演示了如何精準(zhǔn)填寫。
針對醫(yī)保拒付高頻問題,特別提醒臨床醫(yī)生:
- 主要診斷必須是患者本次住院的“主要治療對象”,需與入院主訴、診療經(jīng)過一致;
- 次要診斷中,影響患者治療過程或住院時(shí)間的并發(fā)癥、合并癥必須完整記錄(如糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)病對呼吸衰竭治療的影響);
- 手術(shù)/操作名稱需精準(zhǔn)對應(yīng)ICD-9-CM-3編碼,避免簡寫或自定義名稱;
- 病程記錄中需體現(xiàn)與診斷相關(guān)的癥狀、體征、檢查結(jié)果及治療措施,為清單填寫提供充分依據(jù)。
培訓(xùn)最后,編碼員通過DRG入組實(shí)例分析,闡明了“診斷-治療-編碼-分組-支付”的完整邏輯鏈。以呼吸科常見的“細(xì)菌性肺炎”病例為例,若遺漏“并發(fā)癥和合并癥”“支氣管灌洗”等關(guān)鍵信息,可能導(dǎo)致入組至低權(quán)重分組,直接影響醫(yī)保支付額度。“DRG改革倒逼我們從‘按項(xiàng)目收費(fèi)’轉(zhuǎn)向‘按價(jià)值付費(fèi)’。醫(yī)師需在臨床診療中融入DRG思維,既保證診療質(zhì)量,又通過規(guī)范病歷書寫確保病例“應(yīng)入盡入、入對組、入好組”,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)保效益的雙贏。
此次培訓(xùn)通過數(shù)據(jù)復(fù)盤、案例警示、實(shí)操指導(dǎo)相結(jié)合的方式,讓呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師深刻認(rèn)識到DRG改革對臨床工作的深遠(yuǎn)影響,明確了規(guī)范填寫病歷資料的具體要求?剖裔t(yī)師紛紛表示,將在今后工作中嚴(yán)格遵循醫(yī)保結(jié)算清單規(guī)范,主動(dòng)配合病案科編碼員工作,共同為醫(yī)院DRG醫(yī)保支付改革的平穩(wěn)推進(jìn)貢獻(xiàn)力量,最終實(shí)現(xiàn)以改革促規(guī)范、以規(guī)范提質(zhì)量的目標(biāo)。
供稿:病案管理統(tǒng)計(jì)科 李英玉
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