近日，青海大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科李忠誠(chéng)主任團(tuán)隊(duì)在手術(shù)麻醉科的協(xié)助下成功為一名惡性胸腺瘤患者實(shí)施了“胸腔鏡下全胸腺切術(shù)+心包部分切除術(shù)+肺部分切除術(shù)”，達(dá)到了RO切除，取得了非常滿意的治療效果。本例胸腔鏡手術(shù)的成功實(shí)施，標(biāo)志著我院胸外科微創(chuàng)技術(shù)上了一個(gè)新的臺(tái)階。

該患者為68歲老年女性，因間斷胸痛6年余為主訴入院，患者入院后行胸部CT提示：右側(cè)前上縱膈見(jiàn)團(tuán)塊狀稍高密度影，范圍約4.0X3.8cm,CT值約43HU，邊界較清，掃描明顯均勻強(qiáng)化，局部測(cè)得CT值約86HU，鄰近縱膈胸膜略增厚；縱隔無(wú)偏移。患者前上縱隔腫瘤、偏右側(cè)，考慮胸腺瘤。雖然CT報(bào)告提示腫瘤邊界清楚。但李忠誠(chéng)主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)閱片后發(fā)現(xiàn)腫瘤與心包關(guān)系緊密，且與右肺肺組織關(guān)系緊密，考慮侵襲胸腺瘤。因此前上縱隔胸腺瘤診斷明確，手術(shù)指征明確。傳統(tǒng)的侵襲性胸腺瘤手術(shù)方式是正中劈胸骨全胸腺切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛劇烈、術(shù)后活動(dòng)受限、恢復(fù)慢、住院周期長(zhǎng)。李忠誠(chéng)主任團(tuán)隊(duì)綜合分析后認(rèn)為患者年齡偏大耐受傳統(tǒng)正中劈胸骨手術(shù)能力差，行正中劈胸骨手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大且術(shù)后并發(fā)癥多且易出現(xiàn)種植轉(zhuǎn)移，遂決定行胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療，以減少對(duì)患者的創(chuàng)傷及肺功能影響，加速患者術(shù)后快速康復(fù)。

術(shù)前團(tuán)隊(duì)仔細(xì)閱片，雖然考慮病灶與心包、肺組織關(guān)系緊密，但綜合考慮后最終決定行胸腔鏡下全胸腺切除術(shù)，術(shù)中亦證實(shí)患者病灶侵襲右側(cè)心包、右側(cè)膈神經(jīng)、右肺部分肺組織，該手術(shù)難點(diǎn)就是在腔鏡下空間較小，游離病灶與心包、狹小的空間下行肺部分切除術(shù)。在手術(shù)麻醉科賈珍主任團(tuán)隊(duì)的大力支持下，李忠誠(chéng)主任團(tuán)體聯(lián)合麻醉科吳燦醫(yī)師、手術(shù)室器械護(hù)士馬蓉、巡回護(hù)士周生偉，術(shù)中緊密合作，克服萬(wàn)難，精細(xì)游離病灶，小心謹(jǐn)慎的切除部分心包（切除心包后顯露出了右心耳、部分右心房、主動(dòng)脈根部）；同時(shí)在狹小的空間下（三個(gè)小戳卡孔直徑為1.2cm）完善右肺部分受侵肺組織切除；切除右側(cè)部分膈神經(jīng)。最后在充分游離出雙側(cè)無(wú)名靜脈的前提下切除胸腺腳及兩側(cè)心包外脂肪，同時(shí)對(duì)無(wú)名靜脈及上腔靜脈旁淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，達(dá)到完整切除全胸腺的目的。

術(shù)后復(fù)查胸片示右側(cè)膈肌未見(jiàn)明顯抬升，雙肺復(fù)張可、未見(jiàn)明顯積氣及積液。心率及氧飽和度未見(jiàn)異常�；颊咝g(shù)后恢復(fù)后出院，待病理結(jié)果回歸后，視情況到腫瘤內(nèi)科進(jìn)一步治療。

胸腺瘤（thymoma）是前縱隔最常見(jiàn)的胸腺上皮起源的腫瘤，多發(fā)于中老年人，其中約1/3 為侵襲性胸腺瘤，常侵犯鄰近縱隔器官及同側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移。我們按照常用的Masaoka病理分期法，Ⅱ期以上稱之為惡性胸腺瘤，惡性胸腺瘤與其他惡性腫瘤不同，其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相對(duì)較為少見(jiàn)，以浸潤(rùn)性生長(zhǎng)為主，主要累及鄰近器官，主要侵犯部位依次為心包、左無(wú)名靜脈、上腔靜脈和主動(dòng)脈弓，累及右心房者少見(jiàn)。臨床上一旦診斷惡性胸腺瘤，應(yīng)盡早選擇手術(shù)治療。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)充分暴露前縱隔，為盡可能清除縱隔脂肪淋巴組織提供較好的術(shù)野，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)喉返神經(jīng)，應(yīng)盡可能完整的切除腫瘤及其受累組織，包括部分胸膜、心包、肺、上腔靜脈及無(wú)名靜脈等，并對(duì)周圍縱隔脂肪進(jìn)行清掃，不能切除者則應(yīng)用銀夾標(biāo)記出明確的腫瘤范圍，以利于術(shù)后的放療。手術(shù)能否完全切除胸腺瘤病灶也對(duì)患者的預(yù)后與生存率有明顯的影響。既往的傳統(tǒng)的手術(shù)認(rèn)為胸骨正中切口是最佳選擇，前正中切口可以充分暴露前縱隔，為盡可能清除縱隔脂肪淋巴組織提供較好的術(shù)野。

青大附院胸外科近年來(lái)在傳統(tǒng)胸骨正中切口治療惡性胸腺瘤方面積累了諸多經(jīng)驗(yàn)并收集大量的臨床資料，并不斷在微創(chuàng)手術(shù)治療惡性胸腺瘤方面不斷探索進(jìn)取。胸外科團(tuán)隊(duì)將繼續(xù)在實(shí)踐中創(chuàng)新、在創(chuàng)新中抓落實(shí)，以患者為中心，勇于擔(dān)當(dāng)、敢于突破，不斷增強(qiáng)自身業(yè)務(wù)能力，披荊斬棘，大力發(fā)展新技術(shù)、新方案，使加速康復(fù)外科實(shí)施在我科每項(xiàng)工作中。突破傳統(tǒng)、勇于創(chuàng)新，努力為青海地區(qū)胸外科患者帶來(lái)更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)而不懈奮斗。

供稿：胸外科    劉洋