為切實(shí)提升消化科病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，確保DRG分組精準(zhǔn)性，近日，青海大學(xué)附屬醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科針對(duì)消化科醫(yī)務(wù)人員開展“DRG下病案首頁(yè)規(guī)范填寫”專項(xiàng)培訓(xùn)。本次培訓(xùn)聚焦首頁(yè)填寫核心要點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)際案例拆解規(guī)范，為消化科DRG精細(xì)化管理筑牢數(shù)據(jù)根基。

緊扣核心：拆解首頁(yè)填寫“關(guān)鍵項(xiàng)”

    培訓(xùn)中，病案科編碼員以病案首頁(yè)是DRG分組的原始數(shù)據(jù)為切入點(diǎn)，重點(diǎn)解析了首頁(yè)填寫中直接影響DRG分組的四大核心內(nèi)容：

    一是主要診斷的“精準(zhǔn)錨定”。明確“病因優(yōu)先、治療目的優(yōu)先”原則，結(jié)合消化科常見病舉例：對(duì)于“消化道出血”患者，需明確出血病因（如胃潰瘍、食管靜脈曲張等），避免以“消化道出血”作為主要診斷導(dǎo)致分組偏差。

    二是次要診斷的“應(yīng)填盡填”。強(qiáng)調(diào)次要診斷需包含所有影響患者住院時(shí)長(zhǎng)、治療方案或預(yù)后的合并癥與并發(fā)癥。例如，肝硬化患者合并“自發(fā)性腹膜炎”“肝性腦病”，或消化性潰瘍患者同時(shí)患有“2型糖尿�。ㄑ�糖控制不佳）”，均需完整填報(bào)，確保DRG分組能真實(shí)反映病情復(fù)雜度。

    三是手術(shù)及操作編碼的“一一對(duì)應(yīng)”。針對(duì)消化科高頻操作，詳細(xì)梳理編碼要點(diǎn)：如“內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）”需注明切除部位（胃、結(jié)腸）及病變性質(zhì)（息肉、早癌）；

    四是基礎(chǔ)信息的“細(xì)節(jié)規(guī)范”。提醒醫(yī)護(hù)人員關(guān)注“入院情況”（有/臨床未確定/情況不明/無）、“出院情況”（治愈/好轉(zhuǎn)/未愈）、“主要手術(shù)及操作的日期時(shí)間”等細(xì)節(jié)項(xiàng)。

互動(dòng)解惑：打通臨床與編碼“銜接點(diǎn)”

    培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)案例答疑環(huán)節(jié)，消化科醫(yī)護(hù)人員圍繞實(shí)際工作中的困惑積極提問：“患者同時(shí)伴有胃潰瘍和十二指腸潰瘍，主要診斷該如何選擇？”“手術(shù)后病理提示癌變，是否需要調(diào)整主要診斷？”……編碼員結(jié)合DRG分組規(guī)則逐一解答。

    培訓(xùn)結(jié)束后病案統(tǒng)計(jì)科謝瑩?dān)L主任就此次培訓(xùn)的重要性做總結(jié)，她強(qiáng)調(diào)：“對(duì)消化科而言，首頁(yè)填寫的每一個(gè)診斷、每一項(xiàng)操作，都直接關(guān)聯(lián)DRG分組的精準(zhǔn)度—主要診斷選錯(cuò)，可能讓‘疑難病例’被劃入‘普通病例’，既低估了臨床診療難度，也影響科室績(jī)效評(píng)價(jià)；次要診斷漏填，會(huì)導(dǎo)致患者合并癥、并發(fā)癥未被充分體現(xiàn)，DRG權(quán)重與實(shí)際病情不匹配；手術(shù)操作編碼不規(guī)范，更是會(huì)讓內(nèi)鏡下精準(zhǔn)治療的‘技術(shù)價(jià)值’在數(shù)據(jù)中打折扣�！�

錨定目標(biāo)：筑牢DRG管理“數(shù)據(jù)基石”

    此次培訓(xùn)不僅強(qiáng)化了消化科醫(yī)護(hù)人員對(duì)DRG病案首頁(yè)填寫規(guī)范的認(rèn)識(shí)，也為提高我院病案數(shù)據(jù)質(zhì)量、保障DRG付費(fèi)改革順利推進(jìn)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。下一步，病案科將持續(xù)跟進(jìn)各科室首頁(yè)填寫情況，開展針對(duì)性指導(dǎo)，助力醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理再上新臺(tái)階。

供稿：病案統(tǒng)計(jì)科    任弟娟\朱雅琴