規(guī)范的病歷書寫是培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維能力的基本方法,也是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。2020年3月17日，中組部第二十批來(lái)青博士服務(wù)團(tuán)成員、青海大學(xué)附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)戚繼榮博士再次深入兒科，帶領(lǐng)醫(yī)院質(zhì)控部主任李志峰、副主任姬發(fā)祥參加兒科晨交班，就兒科運(yùn)行病歷質(zhì)量管理工作進(jìn)行了充分交流。

醫(yī)院質(zhì)控部李志峰主任首先對(duì)兒科2019年度運(yùn)行病歷中存在的問(wèn)題進(jìn)行了列舉及分析。戚繼榮副院長(zhǎng)指出，兒科病歷書寫要體現(xiàn)�？铺攸c(diǎn)，胎次、產(chǎn)次、胎齡、分娩方式、出生史、喂養(yǎng)史、免疫接種史、生活史、家族史等內(nèi)容應(yīng)該規(guī)范記錄并分析，同時(shí)，就運(yùn)行病歷及病歷質(zhì)控中遇到的具體問(wèn)題，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員積極發(fā)言。

兒科主任曹海霞、副主任周玲、副主任醫(yī)師冶秀蘭、副主任醫(yī)師王兆建分別就兒科運(yùn)行病歷和結(jié)構(gòu)化病歷存在的一些問(wèn)題與質(zhì)控部管理人員進(jìn)行了溝通。袁馥梅護(hù)士長(zhǎng)就不同年齡階段小兒護(hù)理病歷及護(hù)理評(píng)估中的困惑等問(wèn)題進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)溝通。戚繼榮副院長(zhǎng)和質(zhì)控部管理人員對(duì)大家提出的問(wèn)題一一做了解答。

戚繼榮副院長(zhǎng)對(duì)兒科詳實(shí)、規(guī)范的晨交班給予了充分的肯定，他指出，兒科是一個(gè)全科，病種多，專業(yè)雜，兒童疾病病情進(jìn)展快，家長(zhǎng)期望值高，社會(huì)關(guān)注度高，對(duì)兒童醫(yī)護(hù)人員要求更高，我們?cè)诩訌?qiáng)醫(yī)療能力、細(xì)化護(hù)理工作的同時(shí)，病例書寫的質(zhì)控工作更不能懈怠，兒科作為醫(yī)院特色科室，病歷書寫要突出�？铺厣�，青年住院醫(yī)師作為書寫病歷的主力軍，更要夯實(shí)基礎(chǔ)、認(rèn)真工作、從細(xì)節(jié)抓起，以期提高科室醫(yī)療質(zhì)量整體水平。近年來(lái)，兒科在人才培養(yǎng)、業(yè)務(wù)拓展、學(xué)科發(fā)展方面都有長(zhǎng)足的進(jìn)步，積極開展優(yōu)勢(shì)亞專業(yè)和特色亞專業(yè)各項(xiàng)工作，開展了夜間急診，末梢血的采集，在教學(xué)、科研方面也有很大的提升。希望在新的一年，兒科能有更大更好的突破，不僅要讓孩子們的診斷治療得到保障，也要在醫(yī)療質(zhì)控管理方面取得更好的成績(jī)。他還表示，病歷質(zhì)量直接體現(xiàn)醫(yī)師的診療質(zhì)量和技術(shù)水平，病歷書寫反映科室醫(yī)療水平的同時(shí)，也反映了科室的管理水平。他強(qiáng)調(diào)，科室有輪轉(zhuǎn)的規(guī)培醫(yī)生、研究生等，高級(jí)職稱醫(yī)師務(wù)必以身作則，耐心指導(dǎo)一線醫(yī)師，做好傳幫帶工作，嚴(yán)把病歷質(zhì)量關(guān)，才能更好地推動(dòng)醫(yī)院向高水平教學(xué)醫(yī)院目標(biāo)邁進(jìn)，更好地服務(wù)患者。同時(shí)，要求科室認(rèn)真組織人員學(xué)習(xí)《青海大學(xué)附屬醫(yī)院病歷管理辦法（試行）》，使用質(zhì)量管理工具進(jìn)行科學(xué)管理，推動(dòng)科室各項(xiàng)工作。

此次晨交班，以病歷質(zhì)量管理為主題，為醫(yī)務(wù)人員與質(zhì)控人員提供了一個(gè)交流互動(dòng)的平臺(tái)，解決了病歷質(zhì)量管理中存在的實(shí)際問(wèn)題，對(duì)科室病歷質(zhì)量管理具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，同時(shí)也為提高科室病歷書寫質(zhì)量、保證醫(yī)療安全奠定了基礎(chǔ)，對(duì)兒科下一步病歷質(zhì)量管理工作提供了許多個(gè)性化的管理思路。

晨交班結(jié)束后，戚繼榮副院長(zhǎng)對(duì)一位先天性膽道閉鎖的患兒進(jìn)行了查房，詳細(xì)了解病史、癥狀及各項(xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果，細(xì)致檢查了孩子的體征，以通俗易懂的方式向家屬解釋孩子的病情，并提出了專業(yè)的治療建議。

供稿：兒科    郝爾娃\袁馥梅