根據(jù)青海大學附屬醫(yī)院院領導及醫(yī)務部的安排，為提高醫(yī)院疑難危重病例診治能力，提高醫(yī)務人員業(yè)務水平，2019年5月15日，青海大學附屬醫(yī)院2019年第二次全院疑難危重病例討論會在青海大學附屬醫(yī)院綜合樓十六樓會議室舉行。此例疑難病例由重癥醫(yī)學科提供，主要參與討論的學科有重癥醫(yī)學科、婦科、產(chǎn)科、神經(jīng)內科、介入科、內分泌科、醫(yī)學影像中心、護理部等主要相關科室進行討論，醫(yī)院各科各級醫(yī)生、護士長、臨床研究生、博士生、規(guī)培醫(yī)師、進修生、實習生等一百余人參加了討論會。由于第一期病歷討論在院內反響較大，此次討論還吸引了省內其他醫(yī)院的同道們前來參加�，F(xiàn)場討論激烈，學術氣氛濃郁。

青海大學附屬醫(yī)院院長李占全、黨委書記崔森、副院長樊海寧、副院長李文方、院長助理潘純、醫(yī)務部主任賈國強、重癥醫(yī)學科主任甘桂芬、婦科主任任玉環(huán)、產(chǎn)科主任呂志輝、心內科副主任沈有錄、醫(yī)學影像中心副主任尹桂秀、神經(jīng)內科副主任冶學蘭和楊春麗副主任醫(yī)師、介入科馬存凱副主任醫(yī)師等相關科室負責人及其他專家參與了討論。

李占全院長在疑難危重病例討論會上講話中強調，人才是一家醫(yī)院最寶貴的財富，人才培養(yǎng)是醫(yī)院建設的重要內涵。作為一名合格的醫(yī)生，在臨床思維能力上不僅要有廣度還要有深度，疑難危重病例的討論無疑是對各級醫(yī)務人員的學術進步、成長起到重要推動作用。

此次病例討論由中組部第十九批來青博士服務團成員潘純院長助理主持�；颊邽榍嗄昱�性，因“產(chǎn)后大出血術后5天，發(fā)熱3天，意識障礙1天”從外院轉入醫(yī)院重癥醫(yī)學科。患者診斷：產(chǎn)后大出血、失血性休克，宮腔感染、盆腔感染、感染性休克、膿毒癥腦病、子宮壞死、肌肉溶解征、席漢氏綜合征。重癥醫(yī)學科司立寧醫(yī)生以“一次又一次的昏迷，究竟誰是隱藏背后的元兇？”為題，通過PPT詳細介紹了患者跌宕起伏的病情變化與診治過程，隨后各級醫(yī)師從診斷、鑒別診斷、治療措施及合理用藥等方面進行了積極討論，大家各抒己見，闡述了自己觀點。

討論首先從病人意識障礙原因及針對病人的意識障礙鑒別診斷開始討論。神經(jīng)內科楊春麗副主任醫(yī)師首先發(fā)言，她認為昏迷的原因很多，但這個病人在圍產(chǎn)期，首先要排除腦梗塞、靜脈竇血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血等，應該在第一時間行頭顱CT、MRI檢查；其次因病人發(fā)熱，體溫高達40度，顱內感染也要積極排查，并對其他原因的昏迷也做了逐一排查。冶學蘭副主任對妊娠期高發(fā)的靜脈竇血栓形成的診斷方法和治療與大家做了分享。介入科馬存凱副主任醫(yī)師介紹了該患者腦血管DSA動脈期、靜脈期、靜脈竇期、毛細血管期4個時像的特點，排除了梗塞、靜脈竇血栓形成、血管畸形、腦出血，為下一步診治又排除了一個難點。隨后，經(jīng)過一系列的實驗室檢查、胸部和腹部CT等檢查，結合病人產(chǎn)后出血手術結扎了子宮動脈+子宮捆扎術后的病史，宮腔感染、盆腔感染、血流感染、感染性休克的診斷成立，最后明確昏迷原因為感染所致的中毒性腦病。

該病人救治的第二個難點是盆腔感染、宮腔感染，是不是要緊急手術？樊海寧副院長通過自己多年的經(jīng)驗給出了自己的回答，有些需要外科手術處理的嚴重感染，雖然病情重，生命體征不平穩(wěn)，我們外科醫(yī)生在麻醉科、重癥醫(yī)學科這樣的平臺科室保駕下，即使沒有條件創(chuàng)造條件也要積極手術治療，去除感染源，加強引流，病人才有可能起死回生。果真如樊海寧副院長所說，這個病人手術當中發(fā)現(xiàn)子宮壞死，宮腔、盆腔感染嚴重，如果延誤手術或不手術后果將不堪設想。那么在這么大壓力下，又是哪個科實施了這樣一個具有挑戰(zhàn)性的手術呢?是任玉環(huán)主任的婦科團隊。任玉環(huán)主任也對產(chǎn)后大出血的原因及宮腔感染、盆腔感染進行了具體的分析，并對最新的手術方式進行了講解，她也呼吁醫(yī)院應該利用人才資源加大對危重孕產(chǎn)婦救治硬件設施的投入。隨后由重癥醫(yī)學科甘桂芬以“Sepsis 3.0新標準”為題，以PPT形式給大家介紹了最新膿毒癥的定義及意義，她給大家普及了的我們醫(yī)生可以通過qSOFA識別危重病人和潛在有器官功能衰竭的病人，更早的發(fā)現(xiàn)和干預這類病人，在重癥病房我們可以通過SOFA來評估識別危重病人，并對膿毒性休克來集束化治療方案做了介紹，以便大家盡早進行規(guī)范化治療。

很快第三個難題也接踵而至，該病人在入院的第二天，肌酸激酶高達68411 u/L，肌紅蛋白1441 u/L，心電圖正常、肌鈣蛋白正常，這又是哪里出了問題呢？我們常常見到是橫紋肌溶解癥，還有心肌梗塞等引起的肌酶升高等。一番激烈的討論，答案呈現(xiàn)在大家面前，這個病人是因為增大、增重的妊娠子宮壞死導致的。

第四個難題還是事與愿違的來了，病人在經(jīng)過積極救治后，第6天患者意識清醒，生命體征漸平穩(wěn)，似乎病情向好的方向發(fā)展，但在第11天病人又再次昏迷，這又是哪里出現(xiàn)了問題呢？又是一番激烈的討論后，根據(jù)病史、體格檢查、激素水平檢測、垂體核磁檢查后明確診斷為席漢氏病。內分泌科副主任張瑞霞詳細梳理這個病人有關資料，并查閱了大量的文獻資料后，給大家就此病的診斷、鑒別診斷及治療上了精彩一課。通過激素替代治療5天后患者病情好轉，脫離呼吸機后轉出重癥監(jiān)護病房。醫(yī)學影像中心也是我們最重要的平臺科室之一，這個病人的救治當然少不了他們的功勞，尹桂秀副主任最后對這個病人的所有影像資料給大家做了全面的梳理。

潘純院長助理感謝院領導的支持，以及相關臨床科室主任及參會人員積極參與疑難病例討論。整個討論長達3個小時，大家踴躍、爭相發(fā)言，總結臨床經(jīng)驗、規(guī)范診療行為的工作目標，對此例病例進行深入、透徹的分析，參會的各級醫(yī)師獲益匪淺。這樣的討論也將促進學科發(fā)展、加強多學科合作，提升醫(yī)院綜合診療能力。

最后，崔森書記做總結發(fā)言，指出醫(yī)務部組織的這種全院疑難危重病例討論模式非常成功，予以肯定和贊揚。通過疑難危重病例討論，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作中的薄弱環(huán)節(jié)和診治流程中的不足之處，并進行改進，有利于提升醫(yī)療安全和醫(yī)療服務質量，帶動醫(yī)院整體診療服務能力全面提升。醫(yī)院將持續(xù)開展疑難危重病例討論等醫(yī)療質量管理工作，通過對有代表性的疑難危重病例進行分析、討論和總結，期望年輕醫(yī)師積極學習專業(yè)知識，從工作中獲取經(jīng)驗教訓，逐步完善自己，不斷提高自身業(yè)務能力和水平，增強急危重癥救治水平，保障醫(yī)療安全，不斷提升青海大學附屬醫(yī)院綜合診療能力。

供稿：重癥醫(yī)學科\醫(yī)務部    甘桂芬\王海珍

攝影：宣傳中心    姜洪勝