根據(jù)青海大學(xué)附屬醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)部的安排，為提高醫(yī)院疑難危重病例診治能力，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平，2019年5月15日，青海大學(xué)附屬醫(yī)院2019年第二次全院疑難危重病例討論會(huì)在青海大學(xué)附屬醫(yī)院綜合樓十六樓會(huì)議室舉行。此例疑難病例由重癥醫(yī)學(xué)科提供，主要參與討論的學(xué)科有重癥醫(yī)學(xué)科、婦科、產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、介入科、內(nèi)分泌科、醫(yī)學(xué)影像中心、護(hù)理部等主要相關(guān)科室進(jìn)行討論，醫(yī)院各科各級(jí)醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、臨床研究生、博士生、規(guī)培醫(yī)師、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生等一百余人參加了討論會(huì)。由于第一期病歷討論在院內(nèi)反響較大，此次討論還吸引了省內(nèi)其他醫(yī)院的同道們前來(lái)參加�，F(xiàn)場(chǎng)討論激烈，學(xué)術(shù)氣氛濃郁。

青海大學(xué)附屬醫(yī)院院長(zhǎng)李占全、黨委書記崔森、副院長(zhǎng)樊海寧、副院長(zhǎng)李文方、院長(zhǎng)助理潘純、醫(yī)務(wù)部主任賈國(guó)強(qiáng)、重癥醫(yī)學(xué)科主任甘桂芬、婦科主任任玉環(huán)、產(chǎn)科主任呂志輝、心內(nèi)科副主任沈有錄、醫(yī)學(xué)影像中心副主任尹桂秀、神經(jīng)內(nèi)科副主任冶學(xué)蘭和楊春麗副主任醫(yī)師、介入科馬存凱副主任醫(yī)師等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人及其他專家參與了討論。

李占全院長(zhǎng)在疑難危重病例討論會(huì)上講話中強(qiáng)調(diào)，人才是一家醫(yī)院最寶貴的財(cái)富，人才培養(yǎng)是醫(yī)院建設(shè)的重要內(nèi)涵。作為一名合格的醫(yī)生，在臨床思維能力上不僅要有廣度還要有深度，疑難危重病例的討論無(wú)疑是對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的學(xué)術(shù)進(jìn)步、成長(zhǎng)起到重要推動(dòng)作用。

此次病例討論由中組部第十九批來(lái)青博士服務(wù)團(tuán)成員潘純?cè)洪L(zhǎng)助理主持�；颊邽榍嗄昱�性，因“產(chǎn)后大出血術(shù)后5天，發(fā)熱3天，意識(shí)障礙1天”從外院轉(zhuǎn)入醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科�；颊咴\斷：產(chǎn)后大出血、失血性休克，宮腔感染、盆腔感染、感染性休克、膿毒癥腦病、子宮壞死、肌肉溶解征、席漢氏綜合征。重癥醫(yī)學(xué)科司立寧醫(yī)生以“一次又一次的昏迷，究竟誰(shuí)是隱藏背后的元兇？”為題，通過(guò)PPT詳細(xì)介紹了患者跌宕起伏的病情變化與診治過(guò)程，隨后各級(jí)醫(yī)師從診斷、鑒別診斷、治療措施及合理用藥等方面進(jìn)行了積極討論，大家各抒己見(jiàn)，闡述了自己觀點(diǎn)。

討論首先從病人意識(shí)障礙原因及針對(duì)病人的意識(shí)障礙鑒別診斷開(kāi)始討論。神經(jīng)內(nèi)科楊春麗副主任醫(yī)師首先發(fā)言，她認(rèn)為昏迷的原因很多，但這個(gè)病人在圍產(chǎn)期，首先要排除腦梗塞、靜脈竇血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血等，應(yīng)該在第一時(shí)間行頭顱CT、MRI檢查；其次因病人發(fā)熱，體溫高達(dá)40度，顱內(nèi)感染也要積極排查，并對(duì)其他原因的昏迷也做了逐一排查。冶學(xué)蘭副主任對(duì)妊娠期高發(fā)的靜脈竇血栓形成的診斷方法和治療與大家做了分享。介入科馬存凱副主任醫(yī)師介紹了該患者腦血管DSA動(dòng)脈期、靜脈期、靜脈竇期、毛細(xì)血管期4個(gè)時(shí)像的特點(diǎn)，排除了梗塞、靜脈竇血栓形成、血管畸形、腦出血，為下一步診治又排除了一個(gè)難點(diǎn)。隨后，經(jīng)過(guò)一系列的實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部和腹部CT等檢查，結(jié)合病人產(chǎn)后出血手術(shù)結(jié)扎了子宮動(dòng)脈+子宮捆扎術(shù)后的病史，宮腔感染、盆腔感染、血流感染、感染性休克的診斷成立，最后明確昏迷原因?yàn)楦腥舅�致的中毒性腦病。

該病人救治的第二個(gè)難點(diǎn)是盆腔感染、宮腔感染，是不是要緊急手術(shù)？樊海寧副院長(zhǎng)通過(guò)自己多年的經(jīng)驗(yàn)給出了自己的回答，有些需要外科手術(shù)處理的嚴(yán)重感染，雖然病情重，生命體征不平穩(wěn)，我們外科醫(yī)生在麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科這樣的平臺(tái)科室保駕下，即使沒(méi)有條件創(chuàng)造條件也要積極手術(shù)治療，去除感染源，加強(qiáng)引流，病人才有可能起死回生。果真如樊海寧副院長(zhǎng)所說(shuō)，這個(gè)病人手術(shù)當(dāng)中發(fā)現(xiàn)子宮壞死，宮腔、盆腔感染嚴(yán)重，如果延誤手術(shù)或不手術(shù)后果將不堪設(shè)想。那么在這么大壓力下，又是哪個(gè)科實(shí)施了這樣一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)呢?是任玉環(huán)主任的婦科團(tuán)隊(duì)。任玉環(huán)主任也對(duì)產(chǎn)后大出血的原因及宮腔感染、盆腔感染進(jìn)行了具體的分析，并對(duì)最新的手術(shù)方式進(jìn)行了講解，她也呼吁醫(yī)院應(yīng)該利用人才資源加大對(duì)危重孕產(chǎn)婦救治硬件設(shè)施的投入。隨后由重癥醫(yī)學(xué)科甘桂芬以“Sepsis 3.0新標(biāo)準(zhǔn)”為題，以PPT形式給大家介紹了最新膿毒癥的定義及意義，她給大家普及了的我們醫(yī)生可以通過(guò)qSOFA識(shí)別危重病人和潛在有器官功能衰竭的病人，更早的發(fā)現(xiàn)和干預(yù)這類病人，在重癥病房我們可以通過(guò)SOFA來(lái)評(píng)估識(shí)別危重病人，并對(duì)膿毒性休克來(lái)集束化治療方案做了介紹，以便大家盡早進(jìn)行規(guī)范化治療。

很快第三個(gè)難題也接踵而至，該病人在入院的第二天，肌酸激酶高達(dá)68411 u/L，肌紅蛋白1441 u/L，心電圖正常、肌鈣蛋白正常，這又是哪里出了問(wèn)題呢？我們常常見(jiàn)到是橫紋肌溶解癥，還有心肌梗塞等引起的肌酶升高等。一番激烈的討論，答案呈現(xiàn)在大家面前，這個(gè)病人是因?yàn)樵龃�、增重的妊娠子宮壞死導(dǎo)致的。

第四個(gè)難題還是事與愿違的來(lái)了，病人在經(jīng)過(guò)積極救治后，第6天患者意識(shí)清醒，生命體征漸平穩(wěn)，似乎病情向好的方向發(fā)展，但在第11天病人又再次昏迷，這又是哪里出現(xiàn)了問(wèn)題呢？又是一番激烈的討論后，根據(jù)病史、體格檢查、激素水平檢測(cè)、垂體核磁檢查后明確診斷為席漢氏病。內(nèi)分泌科副主任張瑞霞詳細(xì)梳理這個(gè)病人有關(guān)資料，并查閱了大量的文獻(xiàn)資料后，給大家就此病的診斷、鑒別診斷及治療上了精彩一課。通過(guò)激素替代治療5天后患者病情好轉(zhuǎn)，脫離呼吸機(jī)后轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房。醫(yī)學(xué)影像中心也是我們最重要的平臺(tái)科室之一，這個(gè)病人的救治當(dāng)然少不了他們的功勞，尹桂秀副主任最后對(duì)這個(gè)病人的所有影像資料給大家做了全面的梳理。

潘純?cè)洪L(zhǎng)助理感謝院領(lǐng)導(dǎo)的支持，以及相關(guān)臨床科室主任及參會(huì)人員積極參與疑難病例討論。整個(gè)討論長(zhǎng)達(dá)3個(gè)小時(shí)，大家踴躍、爭(zhēng)相發(fā)言，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)、規(guī)范診療行為的工作目標(biāo)，對(duì)此例病例進(jìn)行深入、透徹的分析，參會(huì)的各級(jí)醫(yī)師獲益匪淺。這樣的討論也將促進(jìn)學(xué)科發(fā)展、加強(qiáng)多學(xué)科合作，提升醫(yī)院綜合診療能力。

最后，崔森書記做總結(jié)發(fā)言，指出醫(yī)務(wù)部組織的這種全院疑難危重病例討論模式非常成功，予以肯定和贊揚(yáng)。通過(guò)疑難危重病例討論，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作中的薄弱環(huán)節(jié)和診治流程中的不足之處，并進(jìn)行改進(jìn)，有利于提升醫(yī)療安全和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，帶動(dòng)醫(yī)院整體診療服務(wù)能力全面提升。醫(yī)院將持續(xù)開(kāi)展疑難危重病例討論等醫(yī)療質(zhì)量管理工作，通過(guò)對(duì)有代表性的疑難危重病例進(jìn)行分析、討論和總結(jié)，期望年輕醫(yī)師積極學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，從工作中獲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，逐步完善自己，不斷提高自身業(yè)務(wù)能力和水平，增強(qiáng)急危重癥救治水平，保障醫(yī)療安全，不斷提升青海大學(xué)附屬醫(yī)院綜合診療能力。

供稿：重癥醫(yī)學(xué)科\醫(yī)務(wù)部    甘桂芬\王海珍

攝影：宣傳中心    姜洪勝