內(nèi)鏡技術(shù)一直是肝膽外科診療技術(shù)中不可或缺的“軟兵器”和“殺手锏”。在處理膽道結(jié)石領(lǐng)域，內(nèi)鏡常常發(fā)揮著“以柔克剛”“四兩撥千斤”的重要作用。近日青海大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科ERCP團隊在內(nèi)鏡中心麻醉和護理團隊的精心配合下，肝膽胰外科任利教授與于文昊主治醫(yī)師協(xié)同操作，采用了普通胃鏡戴透明帽下成功為一名遠(yuǎn)端胃切除畢Ⅱ式吻合術(shù)后繼發(fā)膽總管結(jié)石及梗阻性黃疸患者完成ERCP取石及引流手術(shù)。

知己知彼，方能百戰(zhàn)不殆，術(shù)前完善檢查，認(rèn)真評估患者病情。

 

 

術(shù)前MRCP：膽總管中段及膽管下端可見2枚直徑約1cm結(jié)石影

 

   

 

“山重水復(fù)疑無路，柳暗花明又一村”  如何找到改道后的膽道開口（大乳頭）是手術(shù)的第一個難點。任利教授選用普通胃鏡戴透明帽，于吻合口下方成功找到輸入袢，循腔進(jìn)鏡，逆向通過屈氏韌帶、十二指腸水平部、十二指腸降部找到反向的主乳頭開口，可見膽汁排空。乳頭旁見直徑約1.5cm憩室。

     

“有的放矢，取石如同探囊取物”  順利插管是手術(shù)的第二個難點。任利教授術(shù)前和團隊成員，認(rèn)真查閱國內(nèi)外相關(guān)資料，經(jīng)過反復(fù)論證，最終選用三腔取石球囊?guī)��?dǎo)絲成功插管，造影明確結(jié)石位置及大小后選擇1.2擴張氣囊擴張括約肌，并使用取石網(wǎng)籃及取石球囊順利完整取出結(jié)石。

 

 

觀察乳頭處無出血，留置鼻膽管引流，做術(shù)后觀察及后期造影。

手術(shù)操作時間僅30分鐘便順利取出患者膽管里的結(jié)石，術(shù)后患者無任何不適，次日即開始半流質(zhì)低脂飲食，下地活動，術(shù)后第2日ENBD造影無異常后拔管后康復(fù)出院。

應(yīng)時所需，順勢而為  遠(yuǎn)端胃癌根治+畢Ⅱ式吻合是治療胃癌的常見術(shù)式。術(shù)后患者會出現(xiàn)急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石，腫瘤復(fù)發(fā)侵犯膽管導(dǎo)致狹窄，肝門區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫膽管導(dǎo)致梗阻性黃疸等膽道并發(fā)癥，延誤患者的抗腫瘤治療，并發(fā)癥嚴(yán)重時會造成危及患者生命的不良后果。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)是目前膽總管結(jié)石、膽管狹窄的首選微創(chuàng)治療手段。由于畢Ⅱ式吻合重建方式改變了上消化道的走向，內(nèi)鏡必須經(jīng)由胃腸吻合口選擇輸入袢逆向進(jìn)入十二指腸。輸入袢、輸出袢辨別困難、輸入袢太長內(nèi)鏡長度不夠無法到達(dá)目標(biāo)地點、treitz韌帶處的折曲成角、十二指腸大乳頭開口方向與正常解剖ERCP位置相反、結(jié)腸及系膜對輸入袢走形的影響、布朗式吻合均使得胃切除畢II式吻合術(shù)后的ERCP治療難度大幅增加，穿孔并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯增加。

 

“把困難留給自己，把安全帶給患者”  十二指腸鏡側(cè)視和偏硬的特性，增加了畢II式術(shù)后ERCP的困難性。胃鏡、戴透明帽胃鏡、腸鏡等直視鏡由于其良好的術(shù)野暴露和通過性，成為許多消化道改道術(shù)后ERCP操作的選擇。由于該項技術(shù)操作難度大，團隊配合要求高，外科醫(yī)生對直視鏡的訓(xùn)練不足，一直是該項技術(shù)難以普遍開展的瓶頸。青海大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科ERCP團隊近年來多次開展此項技術(shù)，成功率達(dá)70%左右。此例患者選擇胃鏡加透明帽、取石球囊插管的方式，順利完成手術(shù)，為青海地區(qū)此類患者選擇內(nèi)鏡治療進(jìn)一步積累了經(jīng)驗。任利教授常常告誡團隊成員，我們一定要把困難留給自己，把安全帶給患者，知難而進(jìn)，不氣不餒，讓青海的患者享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

 

 

青海大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科ERCP/EUS團隊

青海大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科于上世紀(jì)80年代末在鄧勇教授（青海省名醫(yī)，享受國務(wù)院特殊津貼）的帶領(lǐng)下，在青海省最早開展ERCP內(nèi)鏡診治工作，經(jīng)過30余年的不斷發(fā)展，建立了融診斷與治療一體的完整學(xué)科體系及科學(xué)合理的人才梯隊。目前擁有奧林巴斯電子十二指腸鏡，賓得電子超聲內(nèi)鏡、電子十二指腸鏡，年完成治療性ERCP 600余例。包括內(nèi)鏡下膽總管取石、梗阻性黃疸的內(nèi)外引流、膽道良惡性狹窄的活檢、擴張、支架引流、膽管癌/胰腺癌的姑息性支架減黃治療，十二指腸狹窄的支架擴張，胰管結(jié)石取石，消化道改道術(shù)后ERCP、超聲內(nèi)鏡下胰腺假性囊腫內(nèi)引流、胰腺占位穿刺活檢等各類膽胰疾病的內(nèi)鏡診治技術(shù)。我們相信，外科內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，將為青海地區(qū)膽胰系統(tǒng)疾病患者提供更為滿意的醫(yī)療服務(wù)！

優(yōu)秀的團隊，因為有優(yōu)秀的平臺

青海大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科經(jīng)過60年的發(fā)展，目前成為我省最大的肝膽胰外科�？�。建有陳孝平院士工作站、董家鴻院士工作站，榮獲2017年全國衛(wèi)生計生系統(tǒng)先進(jìn)集體、2017年青海省三八紅旗集體、中國肝膽胰�？坡�(lián)盟-青海省分部等稱號。

 

 

肝膽胰/包蟲病外科擁有腹腔鏡、膽道鏡、超聲介入、ERCP、超聲內(nèi)鏡等專業(yè)學(xué)組，配備有國內(nèi)先進(jìn)的各類微創(chuàng)診療設(shè)備，以肝膽胰疾病微創(chuàng)診療為特色，竭誠為青海人民的生命健康保駕護航。

青海大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科（咨詢電話0971-6230701、18697199188、18697195321）

 

供稿：肝膽二科    周虎