2020年5月至8月，青海大學附屬醫(yī)院分三批次組織各層級醫(yī)師、管理人員召開病歷質(zhì)量座談會，針對目前醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量中存在的問題進行深入座談,為醫(yī)院病歷質(zhì)量“把脈問診，建言獻策”。青海大學附屬醫(yī)院副院長李文方，中組部第20批來青博士服務(wù)團成員、青海大學附屬醫(yī)院副院長戚繼榮、崔紅元、王志華，青海大學臨床醫(yī)學院副院長李毅，青海大學附屬醫(yī)院院長助理張永棟，及質(zhì)控部、醫(yī)務(wù)部、病案室、護理部、教學管理部、臨床技能培訓中心等科室主任、臨床各級醫(yī)師、住培人員、研究生90余人分別參加了不同層次的座談會。青海大學附屬醫(yī)院院長李占全主持座談會。

座談會上，醫(yī)務(wù)部、病案室、質(zhì)控部等職能部門對臨床醫(yī)師提出的相關(guān)問題進行解答，分別匯報了關(guān)于病歷書寫、疾病診斷及首頁填寫的基本情況、采取的主要工作措施、存在主要問題分析及意見建議。臨床各級醫(yī)師，針對現(xiàn)階段醫(yī)院電子病歷書寫過程中存在的問題，談了自己在病歷書寫過程中的一些心得體會，同時提出產(chǎn)生問題病歷的原因與醫(yī)生法律意識淡薄、質(zhì)量責任意識懈怠、工作繁忙、質(zhì)控力度不夠等有關(guān)。建議進一步加強培訓學習、提高認識、加大運行病歷監(jiān)控、規(guī)定拷貝權(quán)限、樹立標桿、落實獎罰制度等多項意見和建議，座談會氣氛嚴肅而活潑。

戚繼榮、崔紅元、李毅副院長及張永棟院長助理一致認為，臨床醫(yī)師是“雙責崗位”，既要看好病，也要寫好病歷。病歷能否寫好，一要做好信息系統(tǒng)優(yōu)化，尤其是加強病歷書寫過程管理；二要帶教老師不斷提升自我，做好傳幫帶，病程中才能體現(xiàn)上級醫(yī)師查房水平；三要科室加強質(zhì)量管理，將病歷書寫學習常態(tài)化，尤其是要對住培人員、研究生等進行專科病歷重點內(nèi)容開展培訓；四是希望各科室積極建立符合專業(yè)特色的結(jié)構(gòu)化電子病歷，助力于病歷書寫高效、快捷、完整、規(guī)范。

座談會上，李占全院長指出，病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)師基本素質(zhì)的綜合體現(xiàn)，也是防范醫(yī)療風險的關(guān)鍵依據(jù)。隨著醫(yī)院電子病歷的進一步開展，對病歷書寫也提出了更高的要求，醫(yī)院將以病人為中心，以服務(wù)臨床為導向，結(jié)合座談會提出所有意見建議，完善電子病歷信息化建設(shè)，減輕臨床醫(yī)師不必要的“重復(fù)勞動”，并力爭將所有好的、有用的建議具體化、實用化并落到實處。李占全院長強調(diào)，加強病歷質(zhì)量管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要管理工作。

此次座談會深入聽取了各層級人員發(fā)聲，從多角度客觀、真實反映病歷書寫中存在的問題，為下一步病歷質(zhì)量管理工作提供了許多有益的思路、方向。醫(yī)院將以落實核心制度為抓手，以信息技術(shù)為依托，深化病歷質(zhì)量管理機制，推動醫(yī)院醫(yī)療工作邁上新的臺階。

供稿：質(zhì)控部    李志峰\甘冰潔