胰腺囊性腫瘤(Pancreatic cystic neoplasms, PCN)是以胰管或腺泡上皮細(xì)胞增生、分泌物潴留形成囊腫為主要特征。雖僅占胰腺腫瘤的10-15%，但近年來逐漸受到重視。主要是因?yàn)檫@類疾病具有包括從良性到交界性和惡性的不同生物學(xué)特性。良性腫瘤大多需要臨床影像學(xué)隨訪來觀察病灶的穩(wěn)定性，交界性（有侵襲性特征的）或惡性腫瘤則需要手術(shù)切除。傳統(tǒng)胰體尾脾切除（Conventional distal pancreatectomy, CDP）術(shù)后切緣陽性率（R1切除）高達(dá)76%，而是否達(dá)到R0切除是決定預(yù)后最為重要因素。2003年Strasberg教授提出根治性順行模塊化胰體尾切除（Radical antegrade modular pancreatosplenectomy, RAMPS）這一新手術(shù)理念，多項(xiàng)Meta分析證實(shí)其可提高術(shù)后R0切除率，5年生存率較CDP明顯提高。

此次手術(shù)患者系一66歲女性，于入院1年前，無明顯誘因，出現(xiàn)上腹部疼痛不適，呈間斷性脹痛，以左上腹為著，因近期上腹部疼痛癥狀再次發(fā)作，患者為求進(jìn)一步診治，以“腹腔囊性占位”收住我科。患者既往“高血壓”、“糖尿病”病史1年，未行系統(tǒng)性治療，來我科住院后,術(shù)前請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診給予積極控制血壓、血糖。完善CT（腹腔臟器動(dòng)態(tài)三期）提示:胰腺體尾部占位，伴胰腺尾部萎縮，主胰管輕度擴(kuò)張，并周邊脂肪間隙部分顯示模糊滲出，以上多考慮良性囊性病變，脾靜脈及部分門靜脈受壓，門靜脈增寬，考慮竇后性門靜脈高壓。

MR（上腹增強(qiáng)+MRCP）提示:胰腺體尾部占位，伴胰腺尾部萎縮，主胰管輕度擴(kuò)張，并周邊脂肪間隙部分顯示模糊滲出，以上考慮良性病變，胰腺假性囊腫？囊腺瘤？脾靜脈及部分門靜脈受壓，門靜脈增寬，考慮竇后性門靜脈高壓。

EUS（超聲內(nèi)鏡）提示:胰腺囊性病變，與胰腺實(shí)質(zhì)無界限，囊內(nèi)見多發(fā)約3-4mm壁結(jié)節(jié)，考慮囊腺癌可能性大。

綜合患者各項(xiàng)檢查，影像診斷考慮良性占位，但CA199>1200，不排除胰腺囊腺癌可能，腹腔干根部及腸系膜上動(dòng)脈周圍組織略增厚，未見血管管腔明顯變形表現(xiàn)，考慮為交界可切除，經(jīng)過全科醫(yī)師討論，積極行手術(shù)探查，術(shù)中快速冰凍輔助確定手術(shù)方案，擬定根治性順行模塊化胰體尾脾切除（RAMPS）術(shù)，備動(dòng)脈重建，術(shù)前充分做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備。

2023年6月8日，由麻醉科賈珍主任醫(yī)師，馬仁瓊住院醫(yī)師麻醉，肝膽胰外科主任任利主任醫(yī)師主刀，王宏賓副主任、牛海峰主治醫(yī)師，曹生志住院醫(yī)師，研究生顏琪及郭坤共同歷時(shí)5小時(shí)完成手術(shù)。術(shù)中冰凍為惡性,故依據(jù)既定方案進(jìn)行,術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝總動(dòng)脈受侵,予以部分切除后重建。胰體部腫瘤多會(huì)造成腹腔干根部或腸系膜上動(dòng)脈根部受侵，導(dǎo)致切除率較低。本例患者囊性腫瘤侵犯肝總動(dòng)脈，導(dǎo)致離斷胰頸困難，最終采取先保留血管部分連續(xù)性，修補(bǔ)后切除腫瘤，再清晰游離動(dòng)脈后行侵犯段切除重建，通暢度良好。此例手術(shù)的順利完成，填補(bǔ)了我院胰腺腫瘤動(dòng)脈侵犯切除重建的空白。

RAMPS術(shù)式特點(diǎn)：①首先從胰頸部切斷胰腺、脾血管，以保證胰腺斷端切緣陰性和對(duì)胰腺血流的控制，避免腫瘤細(xì)胞通過血液擴(kuò)散。②采取從右向左的切除方式，更有利于手術(shù)視野的暴露。③根據(jù)胰腺腫瘤的浸潤深度確定腹膜后切緣，若腫瘤未侵及胰腺后緣，切除平面為Gerota筋膜至左腎上腺前面，若侵犯胰腺后緣，則切除左腎上腺清掃至該平面以下，從而最大程度保證了腹膜后切緣的R0切除及淋巴結(jié)清掃數(shù)目。

手術(shù)全程麻醉醫(yī)師積極觀察患者各項(xiàng)生命體征變化，術(shù)中血壓、心率保持平穩(wěn)，確保手術(shù)安全進(jìn)行。術(shù)后患者病情穩(wěn)定，目前恢復(fù)良好。

此例胰腺囊性腫瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、手術(shù)難度大。主要在于腫瘤與門靜脈、腹腔動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈關(guān)系緊密，其次肝總動(dòng)脈從腫瘤中間穿行并受侵，造成了一定的切除困難。手術(shù)的成功在于各方面細(xì)節(jié)考慮周到，如在圍手術(shù)期各個(gè)階段，術(shù)前做好患者的評(píng)估，做好多學(xué)科會(huì)診討論病例，做好手術(shù)應(yīng)急預(yù)案；術(shù)后密切觀察患者的恢復(fù)狀況等等。

普外一科(肝膽胰)在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，現(xiàn)擁有腹腔鏡、膽道鏡、ERCP、超聲內(nèi)鏡等專業(yè)學(xué)組，配備有國內(nèi)先進(jìn)的各類微創(chuàng)診療設(shè)備，并與院內(nèi)腫瘤內(nèi)科、麻醉科、病理科、放療科、影像中心、重癥醫(yī)學(xué)科等多個(gè)科室組成MDT多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，對(duì)于病情復(fù)雜，手術(shù)難度大的病例可行多學(xué)科討論，旨在為患者制定最佳的治療方案。

秉持著“健康所系，性命相托”的誓言,普外一科(肝膽胰)以肝膽胰疾病微創(chuàng)診療為特色，堅(jiān)持以病人為中心，嚴(yán)謹(jǐn)務(wù)實(shí)，精益求精，以全方位、人性化的服務(wù)理念，竭誠為青海人民的生命健康保駕護(hù)航。守護(hù)您的健康，我們一直在路上。

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供稿：普外一科（肝膽胰）    任利\曹生志