患側(cè)忽略，又稱單側(cè)忽略（unilateralneglect）或單側(cè)空間忽略（unilateralspatialneglectUSN）是腦卒中后立即出現(xiàn)的最常見(jiàn)的行為認(rèn)知障礙之一，其特征為受損對(duì)側(cè)肢體感知覺(jué)缺失，不注意到對(duì)側(cè)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)，伴空間定位等行為能力的異常。由于人類視空間注意力的分布右側(cè)半球占優(yōu)勢(shì)，臨床上以右腦損傷引起的左側(cè)空間忽略常見(jiàn),它不僅影響患者感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知及日常生活活動(dòng)，還涉及精神、心理活動(dòng)，甚至發(fā)生意外，如墜床、摔倒、碰撞等。

患側(cè)忽略是一種非常常見(jiàn)的腦卒中后功能失常的表現(xiàn)，臨床上統(tǒng)計(jì)腦卒中后左側(cè)忽略癥的發(fā)病率為10%～82%，右側(cè)忽略癥的發(fā)病率為15%～65%。

 

以左側(cè)忽略癥的患者為例，患者對(duì)左側(cè)的空間利用和空間認(rèn)識(shí)障礙，影響到身體空間、身體之外空間及想象空間，身體活動(dòng)全部向大腦右側(cè)傾斜。比如不能回答或不能注意左側(cè)的同伴，進(jìn)門時(shí)常碰撞門框的左邊，忘記吃餐桌左邊的食物，看書時(shí)漏讀左半邊的文字等，單側(cè)空間忽略的患者只能關(guān)注右側(cè)的肢體和空間而忽視了左側(cè)。

關(guān)于發(fā)病機(jī)制的學(xué)說(shuō)有很多，患側(cè)空間忽視的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，不同的患者發(fā)病機(jī)制不同，同一患者也可能同時(shí)有多種發(fā)病機(jī)制參與。

單側(cè)空間忽略的康復(fù)評(píng)定：

單側(cè)空間忽視的測(cè)評(píng)方法通常比較簡(jiǎn)單，臨床上只需要筆和紙就能夠完成。幾種實(shí)驗(yàn)聯(lián)合測(cè)試也能提高對(duì)單側(cè)空間忽視的甄別率。

1.觀察法：觀察患者日常生活中的各種行為，吃飯，穿衣，物品的擺放。

2.二等分實(shí)驗(yàn)：在一張紙的中央劃一條20厘米的水平直線，讓患者目測(cè)找出中點(diǎn)，測(cè)量左右兩側(cè)的線段長(zhǎng)度，計(jì)算偏離百分?jǐn)?shù)，向左偏離百分?jǐn)?shù)＞1.16%，向右偏離百分?jǐn)?shù)＞2.51%，為異常。

 

 

3.臨摹實(shí)驗(yàn)：患者依照畫好的房子和花瓣的樣本進(jìn)行臨摹，患者只能畫出一半，另一側(cè)缺失，臨摹圖畫的位置也顯著偏向右側(cè)。即使是自發(fā)的圖畫創(chuàng)作，患者在畫出腦海中某種物體的形象時(shí)也是缺失的，左側(cè)被遺漏或者整個(gè)圖偏向畫面的右側(cè)。

 

4.畫鐘測(cè)驗(yàn)：畫一個(gè)鐘表的輪廓，讓患者標(biāo)出數(shù)字和指針。

 

5.目測(cè)黑點(diǎn)數(shù)：在白紙的各個(gè)方向上畫一些黑點(diǎn)，讓患者數(shù)出，可以發(fā)現(xiàn)患者少數(shù)忽略側(cè)得黑點(diǎn)。

 

6..刪除實(shí)驗(yàn)：將隨機(jī)分布的40條短線或者其他圖案、子母組成的測(cè)試圖案進(jìn)行刪除，刪除的結(jié)果左側(cè)一條沒(méi)有刪，就可以判斷為單側(cè)空間忽略。

 

7.書寫實(shí)驗(yàn)：帶有左右偏旁的漢字選取10到20個(gè)為一組測(cè)試組，患者在讀出或?qū)懗鰸h字的時(shí)候，對(duì)左側(cè)的偏旁和比劃有遺漏，測(cè)試結(jié)果顯示可能是單側(cè)空間忽略

8.閱讀實(shí)驗(yàn)：從中間或偏右側(cè)閱讀，從而不能理解所讀內(nèi)容的含義，如：“謝”讀作“射”。

單側(cè)空間忽略的康復(fù)訓(xùn)練：

單側(cè)空間忽略嚴(yán)重的患者日常生活能力下降，單側(cè)空間忽略的康復(fù)訓(xùn)練是一項(xiàng)長(zhǎng)期的任務(wù)，在患者的康復(fù)過(guò)程中要進(jìn)行有效的康復(fù)干預(yù)，以促進(jìn)病人的功能康復(fù)。

1.感覺(jué)輸入：有意識(shí)地對(duì)忽略側(cè)的視覺(jué)、觸覺(jué)和空間感覺(jué)進(jìn)行訓(xùn)練，活動(dòng)忽略側(cè)肢體，提升患者對(duì)忽略側(cè)有意識(shí)強(qiáng)化的注意力。觸覺(jué)上對(duì)皮膚的冷、熱感覺(jué)淺層刺激，聽(tīng)覺(jué)上在忽略側(cè)施以刺耳的鳴叫持續(xù)5到10秒等，激發(fā)患者的警覺(jué)。

2.代償及環(huán)境適應(yīng)的訓(xùn)練：將日常的生活環(huán)境重新布置，日用品、電視機(jī)、冰箱等常用物品放于患者忽略側(cè)，注重忽略側(cè)的物品擺放，與患者講話時(shí)站在其忽略側(cè)，引起患者注意。

3.交叉促進(jìn)訓(xùn)練：健側(cè)的上肢越過(guò)身體中軸線在患側(cè)進(jìn)行活動(dòng)和作業(yè)。

4.暗示訓(xùn)練：閱讀文章時(shí)給予視覺(jué)暗示，在忽略側(cè)用彩色線條標(biāo)出或用手指指出做標(biāo)記。書寫時(shí)給予運(yùn)動(dòng)暗示，在桌面上或膝上間歇移動(dòng)左手（主動(dòng)或被動(dòng)）。

5.健側(cè)眼遮蔽訓(xùn)練：遮蓋左側(cè)忽視者的右眼，以提高患者對(duì)左側(cè)物體的注意水平。遮蓋右側(cè)忽視者的左眼以提高患者對(duì)右側(cè)物體的注意水平。

6.軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練：如左側(cè)空間忽略者可采取軀干左側(cè)旋轉(zhuǎn)。此法可用于基本動(dòng)作訓(xùn)練及步行訓(xùn)練。

經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（transcranial magnetic stimulation TMS）：20世紀(jì)90年代認(rèn)識(shí)到TMS可調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，并在帕金森、偏癱、抑郁癥、單側(cè)忽略等疾病中得到應(yīng)用研究。TMS治療單側(cè)忽略的理論基礎(chǔ)：方向性注意假說(shuō)一雙大腦半球通過(guò)相互抑制對(duì)側(cè)空間的注意，達(dá)到平衡方向性注意。TMS作為一種有潛力的新興治療方法，在全世界去多國(guó)家都在進(jìn)行其臨床應(yīng)用研究。從正常人中可以用TMS誘導(dǎo)出忽略的癥狀。

單側(cè)空間忽略康復(fù)護(hù)士應(yīng)該怎么做？

護(hù)理應(yīng)從急性期開(kāi)始，使患者認(rèn)識(shí)患側(cè)肢體的存在，如護(hù)理操作和溝通時(shí)護(hù)士站在患者忽略肢體一側(cè)，告訴患者該側(cè)肢體的存在，讓其意識(shí)到存在的問(wèn)題并主動(dòng)去糾正。

 

1.健康教育：開(kāi)展健康教育課堂，護(hù)士有組織、有計(jì)劃講解腦卒中USN的發(fā)病原因及治療、護(hù)理、訓(xùn)練要點(diǎn)。讓患者及家屬理解USN對(duì)患者日常生活活動(dòng)的影響，了解在安全方面存在的行為問(wèn)題，以得到他們的重視和配合。

 

2.護(hù)士觸摸患者患側(cè)肢體，讓患者練習(xí)判斷觸及的部位在患者注視下用粗糙的毛巾、毛刷、振動(dòng)按摩器摩擦患者忽略側(cè)上肢；指導(dǎo)患者用健側(cè)手摩擦患側(cè)肢體；練習(xí)向忽略側(cè)翻身，在仰臥位向左右兩側(cè)的重心轉(zhuǎn)移，進(jìn)行坐位及站立平衡訓(xùn)練，增加忽略側(cè)的本體感覺(jué)。每日訓(xùn)練2次，每次20min。

3.患者忽略側(cè)肢體朝向床頭柜、電視機(jī)和房門，忽略側(cè)上空懸掛顏色鮮艷的裝飾品（如氣球、彩帶等），在忽略側(cè)播放患者喜歡的音樂(lè)等，盡量給予視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等刺激。盡可能保持周圍物品放置位置固定，家具和日常活動(dòng)用的物體每次使用后放回原處；不需要的物品從病房中移走。

 

4.日常生活指導(dǎo)一般從進(jìn)食訓(xùn)練開(kāi)始,逐步增加穿衣、轉(zhuǎn)移、駕駛輪椅練習(xí)。把動(dòng)作進(jìn)行分解,邊說(shuō)邊練習(xí),以便減少動(dòng)作的遺漏。讓患者了解其存在的問(wèn)題并主動(dòng)去代償,如進(jìn)食時(shí)提醒其勿忘吃左側(cè)的食物,穿衣、修飾時(shí)使用鏡子等,及時(shí)把錯(cuò)誤反饋給患者使其改正。在進(jìn)行日常生活練習(xí)時(shí),促使其注意患側(cè)比減少對(duì)健側(cè)的刺激更重要。

 

5.鼓勵(lì)患者多做朗讀練習(xí),自我閱讀時(shí)護(hù)理人員可先在忽略側(cè)的極端,用色彩鮮艷的水筆做出標(biāo)記或用手指點(diǎn)逐字閱讀，反復(fù)進(jìn)行拼圖,搭積木,繪畫等練習(xí)，將以上方法詳細(xì)告知家屬或陪員,協(xié)助實(shí)施,并請(qǐng)他們?cè)谌粘Ｉ�活中�?jīng)常提醒患者,提高對(duì)患側(cè)的注意力。

6. 良好的肢位擺放，坐位時(shí)首先保持坐位平衡,盡早取輪椅坐位或床邊坐位,糾正軀干向患側(cè)或向后傾斜,并注意髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)屈曲90°，囑患者做雙手交叉活動(dòng)及雙手對(duì)稱活動(dòng);站立、步行時(shí)用腰帶防止跌倒,并使用穿衣鏡; 早期鼓勵(lì)患者患側(cè)臥位;

7.心理護(hù)理應(yīng)貫穿于康復(fù)治療的整個(gè)過(guò)程，對(duì)患者及家屬予以心理支持，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；鼓勵(lì)家屬陪護(hù)及親友探視；護(hù)士巡視病房時(shí)多使用鼓勵(lì)性語(yǔ)言；對(duì)肢體任何感知功能的微小改善都及時(shí)給予表?yè)P(yáng)，并采用獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制；讓患者了解自身忽略的程度及在安全方面存在的問(wèn)題是可以通過(guò)訓(xùn)練、自我發(fā)現(xiàn)得以改善的，使其消除對(duì)疾病的恐懼，更好地配合康復(fù)護(hù)理。

 

供稿：康復(fù)醫(yī)學(xué)科    高屹