醫(yī)療安全不良事件討論是討論發(fā)生在醫(yī)療過(guò)程中存在的安全隱患，防范醫(yī)療事故，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)健康發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。為了有效防范醫(yī)療安全，提高服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員安全意識(shí)，為患者提供安全的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，近日青海大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科三病區(qū)全體護(hù)理人員在示教室召開(kāi)了2021年不良事件年終總結(jié)分析討論會(huì)，討論會(huì)由護(hù)士長(zhǎng)靳生艷主持。 

首先，馬英霞老師從不良事件的概念及上報(bào)意義、不良事件的范疇及等級(jí)說(shuō)明、醫(yī)院不良事件的上報(bào)流程等三大方面學(xué)習(xí)了醫(yī)療護(hù)理安全不良事件管理課件。腫內(nèi)三2021年共發(fā)生不良事件8例，其中跌倒不良事件5例，非計(jì)劃性拔管不良事件3例，按醫(yī)療不良事件分級(jí)，所有事件均在C級(jí)及C級(jí)以下。在本次分析討論會(huì)上，8例不良事件的上報(bào)人再次以案例分析的形式對(duì)每一例不良事件發(fā)生的經(jīng)過(guò)進(jìn)行了詳細(xì)描述，之后全體護(hù)士及上報(bào)人就不良事件發(fā)生的原因、發(fā)生后采取的措施是否得當(dāng)、上報(bào)的流程是否準(zhǔn)確都一一進(jìn)行討論發(fā)言，針對(duì)同類(lèi)的不良事件整理出共性的原因分析及整改措施。 

從討論中大家談到，跌倒大部分發(fā)生的人群都為老年患者，護(hù)士對(duì)患者陪護(hù)宣教不到位，環(huán)境設(shè)施問(wèn)題如輪椅剎車(chē)無(wú)固定、患者穿一次性拖鞋、患者及陪護(hù)未意識(shí)到跌倒的危害性等。最后通過(guò)對(duì)此類(lèi)事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)做了仔細(xì)的討論，制定了這類(lèi)事件的整改方案及改進(jìn)措施如下：一、仔細(xì)做好入院宣教，對(duì)年齡≥65歲以上患者必須有一位家屬全程陪護(hù)。二、強(qiáng)化巡視病房，對(duì)存在安全隱患的事項(xiàng)適時(shí)處理。三、設(shè)置防滑標(biāo)識(shí)。 

同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)非計(jì)劃性拔管事件均發(fā)生在夜間，主要是由于護(hù)士未能對(duì)情緒煩躁的癌痛患者給予適當(dāng)?shù)募s束護(hù)理，護(hù)士疏于宣教管道的重要性，導(dǎo)致未能引起家屬足夠的重視。為杜絕此類(lèi)不良事件的發(fā)生，我們經(jīng)過(guò)討論對(duì)此類(lèi)事件主要制定了三條整改措施：一、準(zhǔn)確全面的評(píng)估患者病情，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)給予患者約束護(hù)理。二、增加宣教頻次，科室每周至少舉行一次患教會(huì)，指導(dǎo)患者及家屬對(duì)預(yù)防各類(lèi)不良事件的健康宣教率達(dá)100%。三、科室管道護(hù)士定期組織護(hù)理人員參加管路護(hù)理的分析討論會(huì)，不斷改進(jìn)工作方法，杜絕管路滑脫的發(fā)生。 

討論會(huì)最后，靳生艷護(hù)士長(zhǎng)再次要求每一位護(hù)士要對(duì)不良事件引起高度重視，針對(duì)每一例不良事件全科護(hù)理人員及時(shí)進(jìn)行總結(jié)、分析和討論，查漏補(bǔ)缺，舉一反三，認(rèn)真思考，認(rèn)真學(xué)習(xí)跌倒發(fā)生的危險(xiǎn)因素，努力做到防患于未然，以預(yù)防為主，做好患者安全評(píng)估，加強(qiáng)健康宣教，踐行臨床行為規(guī)范，工作流程合理化，從而降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提升。

供稿：腫瘤內(nèi)科三病區(qū)    張?chǎng)位?/span>