2019年9月23日，青海大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)聯(lián)合醫(yī)學(xué)影像中心、心血管外科、介入科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科在門急診綜合樓21層示教室舉行腦卒中多學(xué)科診療活動。此次診療活動由神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)趙秀麗主任主持，邀請影像中心鮑海華主任醫(yī)師、心血管外科武建英主任醫(yī)師、介入科馬存凱副主任醫(yī)師、康復(fù)科劉梅副主任醫(yī)師及相關(guān)科室醫(yī)師、研究生參加。

本次多學(xué)科會診首先由神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)孫娟住院醫(yī)師對在治療方法上存在疑難的腦梗死患者目前情況作匯報：該患者系3月前因突發(fā)腦梗死住院治療后病情好轉(zhuǎn)出院患者，此次住院主要癥狀為頭暈，伴行走不穩(wěn)、左上肢麻木不適，且住院期間病情進(jìn)一步加重，表現(xiàn)為多次發(fā)作左上肢麻木、僵硬、無力，伴左耳耳鳴，行頸動脈彩超提示右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄率約95.2%，左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄率約72%，頭顱MRI提示右側(cè)顳葉及右側(cè)中央前回新發(fā)急性梗塞灶，右側(cè)額葉、顳葉、島葉、枕葉、側(cè)腦室旁多發(fā)梗死灶軟化并周邊膠質(zhì)增生；此次會診目的主要為能否行血管介入或內(nèi)膜剝脫術(shù)增加腦血流，從而減輕目前患者癥狀。趙秀麗主任醫(yī)師、王鋒存副主任醫(yī)師對疑難病例情況作進(jìn)一步補充、梳理、總結(jié)。鮑海華主任醫(yī)師、武建英主任醫(yī)師、馬存凱副主任醫(yī)師、劉梅副主任醫(yī)師在獲悉病人病史、查看病人相關(guān)影像學(xué)及相關(guān)檢驗檢查結(jié)果后給出了建設(shè)性的意見。

趙秀麗主任醫(yī)師詳細(xì)介紹了腦梗死后不同時間腦組織的病理改變：缺血導(dǎo)致的功能喪失具有可逆性，當(dāng)缺血癥狀恢復(fù)的時間窗與腦血流降低程度直接相關(guān)，缺血后1h發(fā)生電衰竭伴隨細(xì)胞缺氧，導(dǎo)致ATP耗竭，細(xì)胞內(nèi)ATP減少可引起能量衰竭，細(xì)胞無法維持正常的膜電位而出現(xiàn)去極化，導(dǎo)致Na+和Ca2+內(nèi)流，水分被動轉(zhuǎn)運進(jìn)入細(xì)胞，引起細(xì)胞毒性水腫，梗死區(qū)域的血流明顯降低，細(xì)胞迅速死亡，而周邊區(qū)域或半暗帶區(qū)域血流輕度降低，細(xì)胞不會立即死亡，因此半暗帶代表可恢復(fù)的腦組織，且有文獻(xiàn)報道，梗死中心區(qū)的細(xì)胞去極化，周邊區(qū)域細(xì)胞喪失活動，但未發(fā)生缺氧去極化；然而，血-腦脊液屏障完整性破壞發(fā)生在缺血后4-6小時，可持續(xù)3-5天，臨床上的所有治療都是根據(jù)這個時間點來選擇治療方案，梗死后1-4.5小時行rt-PA靜脈溶栓，4.5-6小時行尿激酶靜脈溶栓，對于頸動脈系統(tǒng)大動脈梗死后16小時以內(nèi)，椎基底動脈系統(tǒng)大動脈梗死后24小時以內(nèi)根據(jù)頭顱CTA+頭顱CT灌注成像，評估缺血半暗帶范圍后選擇能否性血管內(nèi)介入治療，超過時間窗的均行內(nèi)科保守治療。

鮑海華主任醫(yī)師根據(jù)腦梗死后不同時間點，全面闡述了的影像技術(shù)診斷過程：（1）對于時間窗明確（發(fā)病4小時以內(nèi)）的腦梗死患者，評估病情后，在明確適應(yīng)癥、排除禁忌癥后，盡快靜脈溶栓并指導(dǎo)是否橋接介入治療；（2）對于時間窗不明確的患者，應(yīng)盡快完善頭顱CT、頭顱CTA及頭顱CT灌注成像，評估缺血半暗帶面積，指導(dǎo)溶栓及血管內(nèi)介入治療；（3）對于腦梗死后24小時以后的患者，可行斑塊MRI了解斑塊性質(zhì)（脂質(zhì)斑塊、附壁血栓等）。

武建英主任醫(yī)師、介入科馬存凱副主任醫(yī)師介紹了斑塊的不同性質(zhì)后，同意鮑海華主任醫(yī)師意見，在完善斑塊性質(zhì)檢查后，可進(jìn)一步行血管內(nèi)支架手術(shù)及內(nèi)膜剝脫手術(shù)，盡快緩解血管狹窄導(dǎo)致的腦供血不足，緩解患者病情。

劉梅副主任醫(yī)師則建議在患者病情平穩(wěn)的情況下可盡早康復(fù)科型肢體功能鍛煉康復(fù)治療，最大程度的恢復(fù)患者肢體功能，使其盡量達(dá)到患病前水平，使患者能夠盡快適應(yīng)社會生活。

王鋒存副主任醫(yī)師在此基礎(chǔ)上亦提出了自己的觀點：對于腦卒中后的病人，我們在積極治療軀體疾病的同時，應(yīng)關(guān)注身心共病，尤其腦卒中病人因病變導(dǎo)致大腦功能紊亂、肢體殘疾，易出現(xiàn)卒中后抑郁、認(rèn)知損害等，應(yīng)積極予以藥物干預(yù)、心理疏導(dǎo)、加強社會家庭關(guān)注，以便提高患者信息，促進(jìn)功能恢復(fù)，并盡快適應(yīng)社會生活。

趙秀麗主任醫(yī)師最后總結(jié)，醫(yī)院已經(jīng)成立卒中中心，未來我們醫(yī)院會盡快建立卒中綠色通道，為卒中患者早診斷、早治療提供更規(guī)范的診療模式，亦為患者爭取“黃金”治療時間，使更多腦卒中患者在最大程度上獲益。

根據(jù)此次多學(xué)科會診討論意見，該患者再次行頭顱CT灌注成像，并完善頸動脈斑塊成像，確定給予右頸內(nèi)動脈再通治療，于2019年9月29日由介入診療科完成右側(cè)頸內(nèi)動脈支架成形術(shù)，術(shù)后患者腦血流恢復(fù)，頭暈、耳鳴癥狀緩解，左上肢活動力改善，病情明顯好轉(zhuǎn)，遂于2019年10月3日出院。

多學(xué)科會診對腦梗死恢復(fù)期，伴有重度頸動脈狹窄患者的治療具有建設(shè)性的意義，能夠針對性解決存在疑惑的問題，同時亦發(fā)揮其優(yōu)勢，增進(jìn)學(xué)科間交流，以“師夷長技以制夷”的觀點，為各科室醫(yī)師提出新的要求“通力協(xié)作，戰(zhàn)勝卒中”。

供稿：神經(jīng)內(nèi)科    孫娟