肝膽胰外科、包蟲病外科發(fā)展史
青海大學附屬醫(yī)院肝膽胰外科前身是普通外科，是目前我省成立最早、規(guī)模最大的肝膽胰外科。是衛(wèi)生部普通外科臨床重點建設�？�、國家衛(wèi)計委腫瘤科臨床重點建設�？啤⑿l(wèi)生部普外科內(nèi)鏡醫(yī)師培訓基地、青海省普通外科質(zhì)量控制中心，青海省衛(wèi)生廳重點學科（腫瘤外科）之一。肝膽胰外科診治范圍包括肝臟、膽道、胰腺、十二指腸及腹膜后腫瘤等相關疾病的外科治療、并負責相關疾病的基礎與臨床研究和教學工作，率先在我省取得了外科學碩士研究生學位授權資格，目前是青海大學外科學博士點培育學科，青海大學教學科研創(chuàng)新團隊，擁有青海省昆侖學者1名、教授（主任醫(yī)師）3名，副教授（副主任醫(yī)師）4名，主治醫(yī)師及住院醫(yī)師7名，已累計培養(yǎng)研究生42名，具有碩士研究生導師資格7名，獲得國家自然基金、國際合作項目、青海省科技廳自然基金等各類省級以上科研項目9項。
科室相關設備：
科室擁有電子十二指腸鏡，電子膽道鏡，液電碎石系統(tǒng)，電子腹腔鏡，肝儲備功能分析系統(tǒng)（DDG-3300K），肝癌微波消融治療儀，多普勒彩超儀，肝臟手術三維規(guī)劃系統(tǒng)（IQQA-Liver）等先進設備，對膽胰疾病的內(nèi)鏡、腔鏡微創(chuàng)治療，復雜膽道結石的術中、術后碎石、取石，術中、術后肝儲備功能的精確評價，肝臟切除手術的術前精準手術模擬計算及規(guī)劃等奠定了必要條件。
臨床工作：
常規(guī)臨床業(yè)務：
臨床業(yè)務中常規(guī)開展微創(chuàng)保膽取石術、微創(chuàng)腹腔鏡膽束切除、膽囊切除、膽道探查取石、脾切除、膽腸吻合、肝包蟲、肝囊腫、肝膿腫開窗引流術及高難度的肝切除、胰腺腫瘤切除等。在肝膽胰疑難疾病的診治方面，包括復雜肝切除、肝門部膽管癌、胰腺癌、復雜膽道損傷的處理具有豐富的診療經(jīng)驗，率先在我省開展了選擇性入肝血流阻斷、B超定位下的肝癌切除手術、無血肝切除等，并成功開展巨大肝癌切除、擴大半肝切除、肝尾狀葉切除等高難度手術。
科研工作：
肝膽胰外科（包蟲病外科）實驗室包括：細胞培養(yǎng)室、分子生物學實驗室、免疫學實驗室、外科學樣本庫等基本實驗條件，能夠完成國家級和省級的各項科研項目，本學科目前發(fā)表論文累計70多篇，其中國外SCI論文5篇。獲得國家自然基金、國際合作項目、青海省科技廳自然基金等各類科研項目9項。承擔青海大學中青年基金項目、青海大學附屬醫(yī)院中青年基金項目5項，與新疆醫(yī)科大學附屬第一人民醫(yī)院合作承擔國家衛(wèi)計委項目《阿苯達唑?qū)Πx病的藥效評價》項目，承擔新疆包蟲病重點實驗室開放項目1項。
教學工作：
肝膽胰外科多年來承擔了外科學第二教研室的教學工作，參與本科、�？啤⒅形麽t(yī)結合、影像、麻醉等專業(yè)的理論課授課和見習、臨床實習等教學任務。
肝膽胰外科近年來與國內(nèi)多家知名醫(yī)院肝膽胰外科建立了合作關系，引進國內(nèi)知名專家前來我院開肝膽胰各類復雜手術，指導我科室開展臨床工作，促使我科室近年來的業(yè)務水平不斷提高。青海大學附屬醫(yī)院肝膽胰外科（包蟲病外科）始終稟承著敬業(yè)、嚴謹、求實、創(chuàng)新的學科精神，學術氣氛濃郁、工作氛圍和諧，是一支團結協(xié)作、技術力量雄厚的團隊。全體醫(yī)務人員將本著為患者服務的思想，以病人為中心，竭誠為廣大患者提供優(yōu)良的醫(yī)療技術及服務質(zhì)量。
特色技術：
一、保膽取石技術
隨著科學技術的進步和發(fā)展，特別是對膽囊功能的進一步研究和膽囊切除術后的種種病變的探索，提示了膽囊具有極為復雜和重要的功能，是不可缺少和替代的重要消化和免疫器官。保膽取石的新概念，其主要意義是取凈結石，保留器官，維護了正常人體的平衡和生理功能。我科在西北地區(qū)率先開展新式微創(chuàng)保膽取石（息肉）術，成功率 100%，即達到了治療又保留了器官的目的，最大體現(xiàn)了微創(chuàng)的含義。
(一)適應癥：
膽囊結石
1、有癥狀的膽囊結石。
2、膽囊結石大于10mm或多發(fā)性膽囊結石。
3、曾經(jīng)有膽囊結石排至膽總管引起膽總管感染及膽源性胰腺炎。
4、小于在10mm以下無臨床癥狀的單發(fā)性膽囊結石，應定期觀察，每3個月復查B超，若結石增大，應行手術。
(二) 禁忌癥：
1、膽囊萎縮。
2、膽囊癌變。
3、肝內(nèi)膽囊。
4、Mirizz綜合癥。
5、證實膽囊已完全喪失功能。
6、身體一般狀況差，術前評估不能耐受手術者。
二、電子十二指腸鏡技術
我科率先在省內(nèi)開展ERCP至今，完成了從診斷性ERCP到治療性ERCP的過渡，已發(fā)展成為省內(nèi)有一定影響的專業(yè)，經(jīng)過長期的艱苦努力，培養(yǎng)了一支專業(yè)隊伍，基本上與國際接軌。膽管結石、化膿性膽管炎、膽管良惡性狹窄、膽源性胰腺炎等疾病的治療性ERCP，每年完成近500例ERCP，成功率在90%以上，為省內(nèi)領先。
ERCP(Endoscopic Retrograde Cholaniopancretography)技術全稱內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術，就是通過口腔將十二指腸鏡插至十二指腸降部，經(jīng)十二指腸乳頭進入膽管、胰管進行造影及其它診療操作。十二指腸乳頭為膽管及胰管在十二指腸的開口，也就是膽汁和胰液的排出口。ERCP技術已從單純的診斷性技術發(fā)展為以治療為主綜合性技術，主要包括：胰膽管造影術；十二指腸乳頭括約肌切開術及擴張術；膽管、胰管結石碎石取石術；膽管、胰管狹窄擴張術；鼻膽管、鼻胰管引流術；膽管支架、胰管支架置入引流術等。我院肝膽胰外科已全面成熟開展了各類ERCP技術。
ERCP技術主要適應證：
1、膽管結石、腫瘤、炎癥、寄生蟲。
2、膽囊切除、膽管手術后癥狀復發(fā)，不明原因阻塞性黃疸；Oddi’s括約肌功能紊亂。
3、復發(fā)性胰腺炎、膽源性胰腺炎，慢性胰腺炎，胰腺腫瘤。
4、膽胰先天性畸變，膽胰管匯流異常。
5、膽胰手術、外傷后膽瘺、胰瘺、狹窄。
6、十二指腸乳頭、壺腹部腫瘤。
ERCP微創(chuàng)技術優(yōu)勢：
1、微創(chuàng)，病人痛苦小，無需外科開腹手術既可徹底治愈。
2、技術成熟，成功率高，并發(fā)癥少。
3、治療時間短、恢復快：術后即可下地活動，次日可恢復飲食，一般只需住院3-5天。
4、適應證廣泛，不受多次手術后膽總管粘連和年老體弱的限制，ERCP技術降低治療風險，更有利于病人的恢復。
我院肝膽胰外科通過ERCP技術每年為400余例膽胰疾病患者解除痛苦。經(jīng)過不斷的技術改進，ERCP技術操作成功率95.1%，達到國內(nèi)先進水平，并能熟練進行各種復雜、疑難的ERCP技術操作。
三、規(guī)范化的包蟲病外科治療：
基于我省地方病包蟲病的現(xiàn)狀，率先在我省成立了包蟲病外科，包蟲病外科是在肝膽胰外科基礎上成立的專業(yè)學組，承擔了我省包蟲病的綜合防治、基礎研究、治療和培訓等工作，承擔了國家級和省級的多項包蟲病科研項目，在研究生培養(yǎng)中將包蟲病的基礎與臨床研究作為主要培養(yǎng)方向，積極與合作單位承擔我省的包蟲病的防控工作，同時在臨床中在診療疾病主要囊性包蟲和泡性包蟲病、可完成根治性肝切除治療泡狀棘球蚴病、肝包蟲外囊完整剝離術、肝包蟲外囊次全切除術、肝葉切除術等高難度術式。
四、膽道鏡技術：
膽道鏡在肝道疾病中的應用日益廣泛，特別是肝內(nèi)膽管結石傳統(tǒng)方法是采用手術治療，常常反復多次手術也不能達到理想效果，殘石率高。隨著膽道鏡技術的發(fā)展，開辟了治療膽道結石較理想的途徑。膽道鏡具有微創(chuàng)，直視，柔軟，靈活，基本無盲區(qū)，不禁食，不麻醉，安全易行并能夠完全取凈結石等諸多優(yōu)勢，可以起到外科手術起不到的作用，為患者免除了再次手術的痛苦，極大減輕廣大患者生理痛苦和經(jīng)濟負擔。
膽道鏡的適應證主要包括：
（1）肝內(nèi)外膽管結石；（2）膽管或膽腸吻合口狹窄；（3）膽道腫瘤；（4）腹壁竇道
我院肝膽胰外科配備了先進的PENTEX電子膽道鏡及Olympus纖維膽道鏡，設備先進，臨床醫(yī)生經(jīng)驗豐富，能解決復雜膽道疾病，避免病人反復多次開腹手術，為病人快速安全解決病痛。
五、肝膽胰超聲介入技術：
介入超聲是現(xiàn)代超聲醫(yī)學的重要分支之一。從傳統(tǒng)意義上講，是在腹部超聲引導下各種穿刺活檢、X線造影診斷和抽吸、插管、注藥、引流等治療技術。從超聲技術發(fā)展的新概念上講，還應包括術中超聲、腔內(nèi)超聲、微泡造影增強超聲、腫瘤的熱消融和化學消融以及高強度焦超聲治療等范疇。其中腔內(nèi)超聲又可分為內(nèi)鏡超聲、腹腔鏡超聲、管腔內(nèi)超聲、血管內(nèi)超聲等。介入超聲以其微創(chuàng)特點迎合時代主旋律，已經(jīng)成為繼傳統(tǒng)腹部超聲、CT、ERCP、MRCP后在膽道外科疾病的診斷與治療中的不可或缺的又一重要手段。
適應癥：1、它無需開刀，一般只需要局部麻醉而非全身麻醉，從而降低了危險性。2、損傷小、恢復快、效果好，對身體的干擾不大，在最大程度上保護正常器官。3、對于目前尚無根治方法的肌瘤或腫瘤，超聲介入治療能夠盡量把藥物局限在病變的部位，而減少對身體及其它器官的副作用。
我科根據(jù)肝膽胰系統(tǒng)疾病的微創(chuàng)化治療發(fā)展趨勢，開展了 Ｂ 超引導下經(jīng)皮肝穿刺技術，涵蓋良、惡性膽道梗阻的PTCD引流，急性膽囊炎的膽囊穿刺引流，肝臟占位性病變的穿刺活檢，肝膿腫、肝囊腫的穿刺引流，泡性肝包蟲（液化空洞型）穿刺引流，泡性肝包蟲肝門梗阻的膽道穿刺引流技術等，同時，在科室引進的微波消融治療儀基礎上，開展了肝癌超聲引導下的消融治療，拓展了肝臟惡性腫瘤的專科化治療手段，取得了良好的效果。
六、肝臟三維手術規(guī)劃系統(tǒng)：
三維重建與虛擬手術規(guī)劃系統(tǒng)將肝臟三期動態(tài)掃描CT圖像通過計算機軟件工具進行重建成像使之成為具有三維立體效果的模型圖像，相對于二維圖像來說，更加直觀呈現(xiàn)肝臟整體解剖結構，立體化呈現(xiàn)肝內(nèi)外管道系統(tǒng)的走形分布，占位病灶的精確定位，明確病灶與管道的關系，特別是與血管的關系，以降低手術切除中出血的風險，可以三維立體、任意角度觀察病灶、血管、膽道、肝臟組織，可行肝臟體積測量，病灶體積測量，模擬手術切除后殘余肝臟組織體積測量等，為保證盡量切盡病灶組織后更多的保留健康肝組織，保留肝功能，減少術后因殘留肝組織體積小而導致肝功能衰竭的風險。三維立體成像后，根據(jù)病灶與健康肝組織的解剖界限，確定模擬手術切除平面，虛擬手術操作，擬定手術切除方案，并比較不同方案的優(yōu)缺點，以確定最佳切除方式，避免手術風險，減少出血量，減少阻斷肝門血流的時間與次數(shù)。
操作流程：
肝臟三期動態(tài)薄層CT掃描圖像：
1、患者禁食至少4-6小時后行CT圖像采集。
2、靜脈高壓推注造影劑（3.5ml/s快速團注）。
3、CT斷層圖像均采用256層螺旋CT（美國飛利浦公司）采集，肝臟三期掃描范圍自膈頂至肝下緣，掃描延遲時間：動脈期約20s，門靜脈期約70s，平衡期約 180s。
圖像處理：
將肝臟三期薄層圖像以 DICOM格式導入數(shù)字化肝臟三維重建軟件（由美國EDDA公司授權提供），后臺操作，三維重建出血管的基本空間結構，人工校驗圖像，勾勒病灶大體輪廓，修改差異部分，憑借軟件分割出肝動脈、門靜脈、肝靜脈各主要分支，顯示肝臟各段形態(tài)。
計算參數(shù)：
計算患者三維重建后的全肝體積、病灶體積、病灶與各管道之間的距離、剩余肝臟體積、虛擬切除部分肝臟體積及剩余肝臟體積、剩余肝靜脈回流肝臟區(qū)域體積占健康肝臟組織體積的比例等。
虛擬手術方案的設計：
通過模型明確病灶與肝靜脈、門靜脈以及膽道的關系，分析肝靜脈、肝后下腔靜脈、門靜脈、動脈受侵犯情況，在距離腫瘤邊緣5cm左右設定切除邊緣，模擬手術切割，并隨時計算殘肝體積等，評估可行性。
我科針對青海省地方病，泡性包蟲患者采用術前三維重建及虛擬手術規(guī)劃，各項參數(shù)的計算，對病灶較大，侵及下腔靜脈等手術復雜的病例，有較大的參考作用，對每一例泡型肝包蟲手術切除患者設計出個體的模型及手術治療方案，包括占位的大小、位置，與之關系密切的管道及結構等，對具體部位的處理做到具體化，從而有效減少術中出血，術后膽汁漏等情況的發(fā)生。
七、肝儲備功能分析系統(tǒng)：
肝儲備功能分析儀（DDG-3300K）是肝膽外科新引進的肝功能儲備分析系統(tǒng)。該儀器可精確測定肝臟儲備功能，肝臟手術從此有了“金標尺”。（DDG分析儀）以光譜分析技術為基礎，采用脈搏光度法進行色素密度測定（PDD法），對靜脈注射進入體內(nèi)的吲哚菁綠(ICG)進行實時濃度和代謝檢測分析。ICG排泄是最敏感和最早出現(xiàn)的反映肝臟功能和內(nèi)臟灌注情況的指標，可實時反映病人肝臟功能的變化。信息采集通過體外紅外探頭進行，避免了除靜脈注射以外的任何創(chuàng)傷，并可在床邊6-10分鐘內(nèi)得到結果，極大地方便了患者。該儀器可精確測定肝臟儲備功能，大大提高了以往依靠化驗指標判斷肝臟功能的準確度。
（DDG分析儀）可廣泛用于需要接受手術治療的許多肝疾病如肝癌、肝內(nèi)膽管結石、肝臟巨大血管瘤等疾病，可提示肝臟最大可切除范圍，協(xié)助臨床醫(yī)生確定肝臟切除最佳方案。為患者術前、術中、術后肝臟儲備功能進行定量評估，預測和避免術后肝臟衰竭的發(fā)生。DDG分析儀）對預測手術風險、選擇適當?shù)闹委煼椒ā⒔档褪中g病死率及術后并發(fā)癥具有重要的意義。另外，還可以動態(tài)監(jiān)測患者的肝功能，對肝硬化、肝切除手術、門脈高壓手術、肝移植、介入手術、人工肝治療及ICU患者的預后進行評估，對其治療方案的調(diào)整有著重要的意義。
我科室針對肝癌，泡性肝包蟲患者應用DDG分析儀，為患者術前、術中、術后肝臟儲備功能進行定量評估，最大程度的預測和避免術后肝臟衰竭的發(fā)生，降低手術病死率及術后并發(fā)癥，取得了良好的效果。
八、腹腔鏡在肝、膽、胰外科中的應用：
（一）、肝臟：主要應用于肝臟病灶的活檢，診斷一些特殊結節(jié)，判斷一些可疑的肝外傷。另外對肝囊腫切除，開窗引流，一些寄生蟲病（肝囊性包蟲）的治療，對一些邊緣性腫瘤，包括原發(fā)性肝癌進行腫瘤切除，及左肝葉，左肝外葉切除亦可采用腹腔鏡技術。
（二）、膽道：對膽囊良性疾病進行腹腔鏡下切除，已被公認為金標準，此外腹腔鏡下膽總管切開取石“T”管引流也業(yè)已成熟，有逐步取代開腹膽管切開取石的趨勢。
（三）、胰腺外科應用于：1.胰島細胞瘤的剔除；2.胰腺囊腫的內(nèi)外引流；3.急性胰腺炎的治療；4.胰體、尾部部分胰腺切除治療慢性胰腺炎；5.對胰腺癌的評價、分期；6.胰頭癌的姑息手術；7.胰十二指腸切除治療慢性胰腺炎、胰頭癌、壺腹癌。
隨著腔鏡技術的飛速發(fā)展，我科已從起步階段的腹腔鏡膽囊切除，逐步開展了腹腔鏡下膽總管探查術、肝囊腫開窗引流術、肝囊性包蟲內(nèi)囊摘除術、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石（息肉）術、肝左外葉切除術等，明顯減少了手術創(chuàng)傷，縮短了患者住院天數(shù)，效果顯著。
九、胰腺疾病治療：
對胰頭癌、壺腹癌開展的Whipple’s手術，近年來成功率有較大的改善。降落傘縫合技術和胰管空腸粘膜對粘膜吻合，在防止胰瘺及其它并發(fā)癥方面有了很大提高，取得了良好的效果；對于慢性胰腺炎、胰管結石，采用胰管切開、取石、支架、擴張，以及胰腸吻合手術等方面綜合治療，取得了明顯的社會效益和經(jīng)濟效益。在重癥急性胰腺炎的治療方面積累了豐富的經(jīng)驗，開展了內(nèi)鏡聯(lián)合中藥、腸內(nèi)營養(yǎng)、血液凈化治療及手術灌洗治療重癥急性胰腺炎的序貫式治療方案取得了滿意的臨床效果，使我院重癥急性胰腺炎的救治率明顯提高，死亡率顯著降低，治療水平也達國內(nèi)先進水平。
