經(jīng)胸超聲可以應(yīng)對(duì)大部分臨床情況，但是在嚴(yán)重水腫、肺氣腫、肥胖、敷料、機(jī)械通氣等干擾下就不能獲得質(zhì)量好的圖像，在這種情況下就需要經(jīng)食道超聲（TEE）給我們答案了。由于經(jīng)食道超聲心動(dòng)（TEE）通過(guò)直接與心臟大血管毗鄰的食管對(duì)心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)行顯像和觀察，相比重癥經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖經(jīng)食道超聲（TTE）具有圖像質(zhì)量好，更易識(shí)別瓣膜病變和心臟結(jié)構(gòu)改變等優(yōu)勢(shì)，能克服由于上述情況下TTE圖像質(zhì)量不佳問(wèn)題，經(jīng)常能解決TTE不能解決的重癥臨床問(wèn)題，是重癥患者血流動(dòng)力學(xué)治療的有力工具，提高ICU患者循環(huán)呼吸衰竭急性事件診治及常規(guī)診療質(zhì)量。

經(jīng)食道超聲在重癥醫(yī)學(xué)科的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)：

Ø克服了經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（Transthoracic Echocardiography，TTE）檢查的局限性，不受肺內(nèi)氣體、胸壁脂肪、胸廓畸形等因素影響，觀察角度更多，圖像更加清晰

Ø提高對(duì)心血管疾病診斷的敏感性和可靠性，也便于進(jìn)行心臟手術(shù)中的超聲監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)

Ø主要用于常規(guī)經(jīng)胸超聲檢查成像困難或有關(guān)結(jié)構(gòu)顯示不夠滿意、致使診斷難以明確的各種心臟或大血管疾病患者，以及術(shù)前評(píng)價(jià)和術(shù)中監(jiān)測(cè)

Ø血容量監(jiān)測(cè)

Ø整體和局部左心功能、右心功能評(píng)價(jià)

Ø監(jiān)測(cè)基本的瓣膜形態(tài)及功能變化

Ø心臟瓣膜置換、缺損封堵手術(shù)效果評(píng)估

Ø骨科、泌尿外科手術(shù)的肺動(dòng)脈栓塞

Ø開(kāi)顱手術(shù)的氣體栓塞

Ø胸部創(chuàng)傷的心包壓

Ø開(kāi)顱手術(shù)的氣體栓塞

患者老年男性80歲，COPD、高血壓病史近30年，既往基礎(chǔ)病較多，近幾年病情明顯加重，日�；顒�(dòng)明顯受限。本次以呼吸困難、咳嗽、咳痰、血壓下降、尿少，治療效果不佳，病情加重轉(zhuǎn)入青海大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，轉(zhuǎn)入后立即實(shí)施氣管插管并給予氣管插管機(jī)械通氣FiO2 100%，但SPO2僅60%，血?dú)夥治鲅醴謮褐挥?span>36mmHg。

這是一個(gè)在青海地區(qū)非常有代表性的AECOPD、心衰、呼衰的老年患者，每個(gè)重癥醫(yī)生都可能在臨床上碰得到。救治的第一步就是確定呼吸困難和低氧的原因，進(jìn)行針對(duì)性的病因治療。其實(shí)所有的醫(yī)生可能都會(huì)想到運(yùn)用各種診療手段，包括仔細(xì)詢問(wèn)病史、詳細(xì)的體格檢查、影像學(xué)資料的變化、呼吸力學(xué)分析、治療經(jīng)過(guò)等等因素進(jìn)行綜合判斷，即便是這樣也可能直接盲目使用激素、抗感染、支氣管擴(kuò)張劑、速尿或者強(qiáng)心等治療。但是對(duì)于青海大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生們來(lái)說(shuō)可能就比其他專科醫(yī)生有了更多的方法去診斷、評(píng)估病情，因?yàn)樗麄儾粌H有中國(guó)重癥超聲研究組（CCUSG）的培訓(xùn)經(jīng)歷，也有臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)一整套CCUE方案對(duì)此類患者進(jìn)行床旁的超聲檢查，可能就會(huì)使問(wèn)題變得相對(duì)簡(jiǎn)單許多。

由于該患者是COPD，肺超觀察肺部情況，提示兩肺B線較多。因?yàn)榉螝饽[肺含氣量較多，經(jīng)胸超聲獲得的圖像質(zhì)量較差，也不能獲得胸骨旁長(zhǎng)軸心臟、劍突下四腔心因肺氣含量多圖像不清晰，只能進(jìn)行主觀評(píng)估。有了經(jīng)食道超聲技術(shù)，真相無(wú)法掩蓋，一切也變得簡(jiǎn)單了�；颊叽嬖�COPD、高血壓病史，日�；顒�(dòng)嚴(yán)重受限，呼吸困難，超聲提示全心擴(kuò)大，右心擴(kuò)大（包括右房），右室肥厚，符合肺心病和高血壓病的慢性改變特點(diǎn)；下腔靜脈變寬且固定，變異度較��；右心增大，室間隔有左移，收縮活動(dòng)尚可；左心增大，左室舒張功能差和收縮功能均差，未見(jiàn)節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙；患者容量超負(fù)荷，血壓低，血管張力正常。通過(guò)經(jīng)食道超聲和其他綜合分析我們終于有答案了，患者全心擴(kuò)大，心衰，心源性休克。如果沒(méi)有經(jīng)食道超聲（TEE），我們?cè)趯ふ以�因的路上可能越走越遠(yuǎn)，并且主觀的盲目的經(jīng)驗(yàn)性治療帶來(lái)的傷害可能超過(guò)疾病本身！

經(jīng)食道超聲可使床旁可視化血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)具備連續(xù)監(jiān)測(cè)的能力，使滴進(jìn)治療變得更精細(xì)。在膿毒癥休克機(jī)械通氣患者基于熱稀釋法或血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估的如嚴(yán)重瓣膜病變、左室流出道梗阻等情況時(shí)，彌補(bǔ)經(jīng)胸超聲的不足，導(dǎo)向ARDS患者右室保護(hù)性機(jī)械通氣集束化策略的實(shí)施；推動(dòng)ECMO的全程管理等等，正因?yàn)槿绱酥匕Y超聲也逐漸成為重癥醫(yī)生的看家本領(lǐng)之一。

供稿：重癥醫(yī)學(xué)科    甘桂芬