在國家三級公立醫(yī)院績效考核和DRG醫(yī)保支付改革的背景下，病案首頁規(guī)范化填寫的工作尤為重要，由于青海大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科病人病情復(fù)雜、病案首頁出院診斷填寫難度大，針對臨床醫(yī)生對主要診斷選擇舉棋不定、腫瘤化療分類不清、具體化療操作填寫不完整等現(xiàn)狀，在腫瘤內(nèi)科三病區(qū)主任的要求下，病案統(tǒng)計(jì)科安排病案編碼員深入臨床一線，于2024年2月2日在腫瘤內(nèi)科三病區(qū)會議室開展了“腫瘤病歷規(guī)范化填寫”專題培訓(xùn)，病區(qū)主任及全體醫(yī)生參加了本次培訓(xùn)。

培訓(xùn)按照病案首頁及主要診斷填寫規(guī)范相關(guān)要求，主要圍繞病案首頁中的入院病情、出院診斷中的相關(guān)概念、腫瘤專業(yè)相關(guān)的主要診斷選擇的總則、原發(fā)腫瘤、繼發(fā)腫瘤在實(shí)際工作中主要診斷選擇的具體應(yīng)用、腫瘤化療臨床的分類與ICD編碼的具體結(jié)合、腫瘤化療各類操作的分類及腫瘤的并發(fā)癥和合并癥等七個方面進(jìn)行了講解，重點(diǎn)將出院診斷分為主要診斷、并發(fā)癥和合并癥進(jìn)行了詳細(xì)的解析。針對臨床醫(yī)生存在的籠統(tǒng)診斷問題，尤其對腫瘤具體部位填寫不清的問題解釋了其填寫腫瘤具體部位的含義，一個診斷不僅僅是一個簡單的名稱而是背后蘊(yùn)含了整個臨床的診療過程。最后強(qiáng)調(diào)了DRG支付制度改革下的主要疾病診斷選擇的“三最原則”，即“醫(yī)療資源消耗最多”、“健康危害最大”、“住院時間最長”，臨床醫(yī)生在實(shí)際應(yīng)用中不能字面理解其含義，而是要通過對病人的整體診療過程、最終的出院診斷及各診斷之間的邏輯關(guān)系選擇最符合病人實(shí)際診療過程的診斷作為主要診斷。

培訓(xùn)后，針對大家在填寫過程中遇到的常見問題，進(jìn)行了互動式討論解答，參會人員紛紛表示將會在今后的臨床工作中規(guī)范病案首頁的填寫。

此次培訓(xùn)內(nèi)容緊扣腫瘤內(nèi)科三病區(qū)的實(shí)際情況，深入淺出、通俗易懂，針對性和操作性強(qiáng)，讓參會醫(yī)務(wù)人員深入了解到病案首頁編碼規(guī)范書寫的重要性。通過培訓(xùn)，進(jìn)一步提升了我院病案整體質(zhì)量，強(qiáng)化了臨床醫(yī)務(wù)人員對病案首頁書寫規(guī)范的理解和認(rèn)識，為DRG醫(yī)保付費(fèi)和“國考”指標(biāo)的數(shù)據(jù)提取提供堅(jiān)強(qiáng)保障，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

供稿：病案統(tǒng)計(jì)科    劉晶