病案作為醫(yī)療記錄的載體，反映了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理質(zhì)量，病案質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)。

病案作為醫(yī)療工作的重要組成部分，醫(yī)院醫(yī)、教、研的參考數(shù)據(jù)，是評價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平的重要依據(jù)；同時(shí)也是醫(yī)療糾紛、保險(xiǎn)理賠的憑證，做好病案質(zhì)量管理既可以提升醫(yī)療質(zhì)量和安全，也可以有效控制醫(yī)療成本和費(fèi)用。

病案書寫質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的客觀體現(xiàn)。醫(yī)務(wù)人員在從事醫(yī)療活動(dòng)的過程中，應(yīng)按照客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則書寫病歷。

病案信息的應(yīng)用

病案質(zhì)控   

醫(yī)療、教學(xué)、科研、決策重要數(shù)據(jù)來源

績效考核   

提取量化計(jì)算各診療組的工作量、服務(wù)效率及診療費(fèi)用

醫(yī)保支付   

病案首頁作為DRGs/DIP分組的唯一數(shù)據(jù)來源，數(shù)據(jù)質(zhì)量影響著醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入。

管理評價(jià)   

影響醫(yī)院評價(jià)(醫(yī)院質(zhì)量檢測系統(tǒng)（HQMS）、三級公立醫(yī)院績效考核（KPI3）、衛(wèi)生健康信息統(tǒng)計(jì)（WT）醫(yī)院排名、重點(diǎn)專科等等。

病案書寫的內(nèi)容

（1）病案的書寫是醫(yī)療工作中的重要環(huán)節(jié)，是臨床工作的基本功之一。一份完整、優(yōu)良的病案，能夠準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)過程，真正體現(xiàn)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想水平，正確判斷醫(yī)療效果和評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，對醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展起著推動(dòng)作用。

（2）病案內(nèi)容來自于臨床醫(yī)療實(shí)踐，具體、真實(shí)、及時(shí)、可靠的病案，是教學(xué)工作的活教材；一份優(yōu)秀的病案不僅是寶貴的醫(yī)療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學(xué)材料，對培養(yǎng)醫(yī)師起著至關(guān)重要的作用。

（3）病案是科研工作的基礎(chǔ)資料和依據(jù)，通過一定數(shù)量的病案分析和研究，能總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)和科研成果，對指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐和提高醫(yī)療水平有著促進(jìn)作用；病案是取之不盡的，用之不竭的知識(shí)寶庫，體現(xiàn)著重要的科研價(jià)值。

（4）根據(jù)疾病的分布和死因分析，病案資料能夠?yàn)樯鐣?huì)帶來提供疾病譜和死亡譜，為衛(wèi)生防疫、醫(yī)療保健部門及領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)提供計(jì)劃、組織、指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督和協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生工作的依據(jù)，起到加強(qiáng)預(yù)防保健工作的作用。

（5）病案不僅是各類醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)資料科學(xué)、可靠的原始依據(jù)，而且在管理工作中需要的許多信息也可以從病案中查取。通過病案資料可以分析出醫(yī)院的工作效率、醫(yī)療效果、醫(yī)療業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益和工作精神等，監(jiān)測和檢查醫(yī)院各部門各科室各環(huán)節(jié)的工作，考核醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行醫(yī)院工作的質(zhì)量分析和經(jīng)濟(jì)評估。由于病案歷史地、全面地、系統(tǒng)地記錄了疾病診治工作的全過程，是法律依據(jù)的第一手材料，對醫(yī)療糾紛，傷殘事故的處理提供重要內(nèi)容，也是查詢出生、病情、死亡、保險(xiǎn)的有效證據(jù)。一個(gè)醫(yī)院病案積累的多少，保存年限的長短、保管的好差，也反映醫(yī)院發(fā)展的歷史和管理水平。

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撰稿：病案統(tǒng)計(jì)科  李英玉