近日，青海大學附屬醫(yī)院心胸血管外科成功為一例急性A型主動脈夾層患者在全麻、深低溫、停循環(huán)、選擇性腦灌注下行主動脈瓣及升主動脈置換+冠狀動脈開口移植+主動脈弓置換術，該患者系青海大學附屬醫(yī)院心胸血管外科首次成功獨立開展此類手術。

患者為一30歲男性，以“咽部疼痛”來院，急救中心接診醫(yī)生了解到患者既往有“主動脈根部瘤、高血壓”病史，立即進行主動脈CT檢查，提示A型主動脈夾層，破口位于升主動脈，近端累及主動脈根部，遠端累及主動脈弓；主動脈竇、升主動脈擴張；迷走右鎖骨下動脈（右鎖骨下動脈發(fā)自胸主動脈，自氣管和食管后方向上走行）。以“A型主動脈夾層、主動脈根部瘤、2級高血壓”收住重癥醫(yī)學科。

急性A型主動脈夾層是一種發(fā)病急驟、病情兇險、死亡率高的血管疾病, 其發(fā)病率約為6-10/10萬，48 h內(nèi)死亡率達37%～50%，甚至高達72%，而且死亡率每小時增加1%～2%, 近半數(shù)患者1周內(nèi)死亡，1年死亡率為90%。

入院后立即給予控制血壓、止痛等治療，并第一時間組織相關科室會診、討論。經(jīng)心胸血管外科、重癥醫(yī)學科、手術麻醉科進行MDT討論后認為該患者診斷明確，病情危重，隨時有死亡可能，須盡快行手術治療。經(jīng)過充分溝通，患者家屬表示愿意承擔一切風險，要求由醫(yī)院專家盡快行手術治療。

手術于2019年5月14日進行，由心胸血管外科武建英教授主刀，梁燕主治醫(yī)師麻醉，袁紅主治醫(yī)師管理體外循環(huán)。正中開胸，解剖游離無名靜脈、雙側頸總動脈、左鎖骨下動脈，右股動脈插入動脈插管，右心房插入靜脈引流管，建立體外循環(huán)，阻斷循環(huán)后，切開升主動脈，見主動脈瓣呈二瓣化畸形，主動脈根部擴張,最大直徑8cm,夾層破口位于升主動脈前壁,用帶人工主動脈機械瓣的人工血管置換主動脈根部及升主動脈，并將左、右冠狀動脈開口吻合到人工血管。降溫，當肛溫降到22攝氏度時停止全身血液循環(huán)，僅由右頸總動脈插入另一根主動脈插管，低流量維持腦部血供。剪開主動脈弓，將四分支人工血管主管遠端與降主動脈吻合，停循環(huán)28分鐘，開放全身血液灌注，開始復溫。將四分支人工血管主管近端與升主動脈人工血管吻合，恢復心臟供血，心臟恢復跳動，依次將左、右側頸總動脈與人工血管對應的分支吻合。順利撤離體外循環(huán)，止血、關胸。外科醫(yī)生、麻醉師、體外循環(huán)師、器械護士巡回護士各司其職，按部就班，手術緊張而有序地進行著。經(jīng)過將近9個小時的全力奮戰(zhàn)，手術順利完成。患者轉入重癥醫(yī)學科行進一步救治。

對于主動脈夾層的患者，手術順利結束并不意味著患者已經(jīng)完全脫離危險，圍術期尤其術后治療也是至關重要的。在潘純院長助理、甘桂芬主任的帶領下，醫(yī)院重癥醫(yī)學科已配合我科完成多例A型主動脈夾層及心血管危重患者的術后治療，能熟練將ECMO（體外膜肺氧合）、IABP（主動脈球囊反搏）等高精尖的技術應用于危重患者的搶救，并取得了良好的臨床效果。經(jīng)過重癥醫(yī)學科醫(yī)護團隊日夜守護，精心治療，患者病情逐漸趨于平穩(wěn)，6天后轉回心胸外科病房。目前患者病情穩(wěn)定，恢復良好，各項術后復查指標正常，康復出院。

該手術的成功開展，標志著青海大學附屬醫(yī)院心胸血管外科臨床診療水平又邁上了一個新臺階。其難點主要有：1.圍術期血壓管理。在能滿足機體臟器灌注的基礎上盡可能維持較低的血壓水平，且血壓盡量要平穩(wěn)。2.手術時間長，術中不僅需要心肌阻斷，還需要深低溫、停循環(huán)選擇性腦灌注，加強對心臟、腦、脊髓、腎臟等重要器官功能保護，盡量減少深低溫、停循環(huán)時間及體外循環(huán)時間。3.血管吻合口多，術中需精細操作，防止吻合口扭曲、狹窄。4.由于手術創(chuàng)面大，血管吻合口多，術中全身肝素化，以及深低溫停循環(huán)對凝血系統(tǒng)的破壞等因素，術中術后出血多，止血非常困難。需要備用大量的血液制品，如紅懸、血漿、血小板、冷沉淀因子、纖維蛋白原、凝血因子等。5.術后循環(huán)、呼吸及肝腎功能的維護等。

俗話說一個籬笆三個樁，一個好漢三個幫。心胸血管外科的發(fā)展離不開重癥醫(yī)學科、手術麻醉科、急救中心、輸血科、影像中心、心內(nèi)科、超聲科等兄弟科室的支持，也離不開患者及其家屬的理解與信任。

近年來，在院領導的大力支持下，青海大學附屬醫(yī)院心胸血管外科不斷開拓進取，努力提高自身實力，相繼獨立成功開展了法洛四聯(lián)癥矯治術、完全性心內(nèi)膜墊缺損矯治術、主動脈根部置換術（Bentall手術）、各種微創(chuàng)先心病手術、體外開窗或去分支主動脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術等很多難度較高的心臟、大血管手術，并取得了良好的社會效益。當然，心胸血管外科是一門高風險、高難度、高精尖的學科，專業(yè)發(fā)展日新月異，我們只有一如既往的努力學習，不斷提升自我，才能縮小與發(fā)達地區(qū)的技術差距，為我省人民群眾的健康做出應有的貢獻。

供稿：心胸外科    朱吉海