繼第一期《青海大學(xué)附屬醫(yī)院病歷管理辦法（2018）》培訓(xùn)順利舉辦后，青海大學(xué)附屬醫(yī)院質(zhì)控部根據(jù)培訓(xùn)方案的安排，組織完成第二期培訓(xùn)工作。培訓(xùn)活動(dòng)為期三天，由質(zhì)控部副主任姬發(fā)祥主持，來自質(zhì)控部、醫(yī)務(wù)部、病案室、信訪辦的老師從不同角度進(jìn)行病歷書寫規(guī)范的講解，強(qiáng)化質(zhì)量與安全意識(shí)。質(zhì)控部全體蒞臨現(xiàn)場(chǎng)參與學(xué)習(xí)，共培訓(xùn)2018級(jí)規(guī)陪醫(yī)師、研究生300余人。

9月7日，培訓(xùn)在青海大學(xué)成人教育學(xué)院，五樓多功能廳拉開序幕。首先姬發(fā)祥副主任強(qiáng)調(diào)，病歷質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)與核心，是醫(yī)師醫(yī)療水平、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的服務(wù)管理水平的具體體現(xiàn)，特別是對(duì)規(guī)陪醫(yī)師、研究生尤為重要。培訓(xùn)內(nèi)容由五部分組成：《青海大學(xué)附屬醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度解讀》《病案首頁(yè)填寫要求與質(zhì)量》《病歷案例分析》《病歷信息化質(zhì)量管理》，涵蓋了病歷書寫規(guī)范的全部?jī)?nèi)容。整個(gè)培訓(xùn)內(nèi)容深入簡(jiǎn)出，結(jié)合臨床實(shí)踐舉例發(fā)人深省，培訓(xùn)學(xué)員學(xué)習(xí)熱情高昂。

醫(yī)務(wù)部副主任蘇娟，從18個(gè)醫(yī)療安全核心制度出發(fā)，對(duì)病歷書寫的基本要求、病歷書寫的時(shí)限要求、病歷審簽要求進(jìn)行了詳細(xì)的解讀，還對(duì)部門科室職責(zé)、病歷書寫管理進(jìn)行講述。

腫瘤內(nèi)科一李豪副主任醫(yī)師結(jié)合臨床工作生動(dòng)、詳細(xì)的講解了入院記錄、病程記錄中首次病程錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、三級(jí)查房、疑難病例、術(shù)前討論、死亡病例、病案討論記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)安全查房記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、出院記錄、死亡記錄等，做了規(guī)范要求，特別強(qiáng)調(diào)各項(xiàng)記錄的書寫格式、內(nèi)容，深入闡述病歷書寫規(guī)范的要求，病歷書寫的意義。

病案室陳文輝老師簡(jiǎn)述病歷管理、主要診斷選擇原則及死亡卡死亡原因填寫，指出我們一些醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫中存在的問題和認(rèn)識(shí)盲區(qū)，會(huì)在診療活動(dòng)中造成潛在的風(fēng)險(xiǎn)隱患，希望臨床醫(yī)生引以為戒。

信訪辦楊品棟老師講解醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律、法規(guī)；并結(jié)合醫(yī)院因病歷書不規(guī)范引發(fā)的慘痛教訓(xùn)，要求臨床醫(yī)生高度重視病歷的書寫規(guī)范，希望在今后的工作中抓不足，找原因，相互學(xué)習(xí)，及時(shí)整改，共同提高，推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

質(zhì)控部甘冰潔老師講解了目前醫(yī)院信息化病歷實(shí)時(shí)質(zhì)控的手段、監(jiān)測(cè)點(diǎn)，臨床醫(yī)生使用流程中常見問題、規(guī)避方法等內(nèi)容。

通過此次病歷管理辦法培訓(xùn)，使規(guī)陪醫(yī)師與研究生深刻體會(huì)到病歷書寫的重要性，完善了在病歷規(guī)范化書寫方面及相關(guān)規(guī)章制度和法規(guī)方面存在的知識(shí)缺陷，強(qiáng)化法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)、服務(wù)意識(shí)，從而提高病歷書寫的基本技能。

供稿：質(zhì)控部  甘冰潔