2019年12月4日，青海大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科聯(lián)合急診科、介入科在神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)示教室，舉行急性缺血性卒中再灌注治療醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)研究（Improve Acut Reperfusion Treatment Quality for Stroke, IMPROVE: Stroke Care in China）遠(yuǎn)程會(huì)議。此次會(huì)議由神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)牽頭，聯(lián)系到IMPROVE項(xiàng)目組首都醫(yī)科大學(xué)天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心冀瑞俊主任醫(yī)師做現(xiàn)場(chǎng)講解與指導(dǎo)，青海大學(xué)附屬醫(yī)院急診科副主任醫(yī)師吳海濤、介入科副主任醫(yī)師馬存凱及相關(guān)科室醫(yī)師、研究生參加。

會(huì)議由神經(jīng)內(nèi)科主任趙秀麗主持，介紹了會(huì)議主題及參會(huì)人員。首先曾國(guó)熙副主任介紹目前醫(yī)院6小時(shí)內(nèi)缺血性卒中再灌注治療的現(xiàn)狀，時(shí)間窗內(nèi)未實(shí)施再灌注治療的原因分析及卒中中心建設(shè)的有關(guān)情況。隨后冀瑞俊主任醫(yī)師對(duì)醫(yī)院卒中工作開(kāi)展情況給予了充分的肯定，并就相關(guān)問(wèn)題做出了詳細(xì)的解答：

 

Q1：對(duì)于輕型卒中是否溶栓？

答：對(duì)于輕型腦卒中，首先評(píng)估是否為致殘性卒中，其次評(píng)估溶栓的利弊，最后決定是否溶栓，對(duì)于非致殘性輕型卒中不建議溶栓；

Q2：急診接診的卒中患者，是否需要等待血常規(guī)、凝血功能結(jié)果回歸后再行溶栓治療？溶栓是與時(shí)間賽跑，爭(zhēng)取時(shí)間是否為首位？

答：溶栓的時(shí)間窗為4小時(shí)內(nèi)用rt-PA溶栓，國(guó)內(nèi)6小時(shí)內(nèi)可用尿激酶溶栓，時(shí)間就是生命，2019年更新的指南提出，對(duì)于常規(guī)患者，不能因?yàn)榈却�凝血指�?biāo)消耗不必要的時(shí)間，另外，對(duì)于如何判斷風(fēng)險(xiǎn)，臨床上根據(jù)主要病史、如果沒(méi)有急性期出血傾向，沒(méi)有出凝血障礙，不用等待，充分溝通潛在的風(fēng)險(xiǎn)及獲益，征得患者的同意，減少不必要的糾紛；

Q3：溶栓后抗凝的選擇？

答：溶栓后24小時(shí)內(nèi)不用抗凝藥物，溶栓后24小時(shí)影像學(xué)檢查評(píng)估無(wú)出血轉(zhuǎn)化后，可給予抗血小板治療，若為心源性卒中，二級(jí)預(yù)防可用抗凝劑，選擇新型抗凝藥物，如利伐沙班；

Q4：靜脈溶栓后抗血小板藥物的選擇和計(jì)量，選用阿司匹林還是阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷？如何選阿司匹林，劑量100mg？還是300mg？

答：對(duì)于靜脈溶栓來(lái)講，24h內(nèi)使用抗血小板藥物，研究顯示癥狀顱性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加，所以指南不推薦24小時(shí)內(nèi)常規(guī)給予使用；當(dāng)患者發(fā)生血栓，靜脈溶栓后血管再通了，但是動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理改變依然存在，尤其內(nèi)膜損傷，更增加了血小板的聚集甚至是內(nèi)外源性凝血途徑激活的概率，當(dāng)我們用更多先進(jìn)的手段，了解局部血管病理生理機(jī)制，才能更好的篩選出亞組的高風(fēng)險(xiǎn)人群和可能獲益的人群；2019年指南提示給予300mg的劑量，其實(shí)是急性期治療治療，而不是對(duì)于缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防，這時(shí)給藥的目的是為了改善預(yù)后，對(duì)于急性期的二級(jí)預(yù)防來(lái)說(shuō)，標(biāo)準(zhǔn)劑量是100mg。

Q5：溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)？

答：溶栓后的出血風(fēng)險(xiǎn)包括顱內(nèi)出血及消化道出血，可在評(píng)估潛在的獲益和潛在的風(fēng)險(xiǎn)后，再?zèng)Q定是否溶栓；

Q6：溶栓過(guò)程若發(fā)生出血，如何應(yīng)對(duì)？

答：溶栓過(guò)程中，必須有醫(yī)師全程陪同，若患者出現(xiàn)頭痛，考慮可能發(fā)生腦出血，立即停止使用溶栓藥，行頭顱CT檢查進(jìn)一步明確，由于rt-PA半衰期較短，為10分鐘左右，一旦發(fā)生出血，無(wú)特殊拮抗劑；

 

Q7：取栓后附壁血栓如何處理？

答：溶栓后管理，需保持血管再通，避免再梗，血管內(nèi)治療后有內(nèi)膜損傷，有附壁血栓時(shí)，需評(píng)估出血情況后，可盡早使用抗血小板聚集藥物，如：阿司匹林腸溶片和氯吡格雷；

Q8：機(jī)械取栓的時(shí)間選擇？

答：6小時(shí)以內(nèi)的大腦中動(dòng)脈分布區(qū)大血管閉塞，機(jī)械取栓相對(duì)安全有效，可以不行頭顱CTP，可盡早取栓，對(duì)于6-24小時(shí)之間的卒中患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的先進(jìn)影像學(xué)檢查，評(píng)估有無(wú)可挽救的腦組織，即有無(wú)缺血半暗帶，并評(píng)估血管內(nèi)治療有效性大于潛在風(fēng)險(xiǎn)的情況下可以進(jìn)行介入治療；

Q9：后循環(huán)卒中的溶栓標(biāo)準(zhǔn)？

答：臨床實(shí)踐中后循環(huán)的治療時(shí)間窗可能要大于前循環(huán)，應(yīng)給予積極處理，具體什么模式下靜脈溶栓或血管內(nèi)治療更安全有效，目前暫沒(méi)有后循環(huán)卒中的溶栓指南，但后循環(huán)卒中的致死、致殘率較前循環(huán)卒中的高，需要更多的臨床試驗(yàn)提供相應(yīng)的證據(jù)；

Q10：心源性卒中何時(shí)啟動(dòng)抗凝治療？

答：應(yīng)盡早口服抗凝藥物，推薦應(yīng)用新型抗凝藥物；

Q11：醒后卒中如何根據(jù)影像學(xué)檢查評(píng)估時(shí)間窗？

答：可盡快完善頭顱MRI，頭顱MRI序列中：DWI像高信號(hào)，FLAIR無(wú)明確信號(hào)，存在不匹配，可作為一個(gè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)；

Q12：我省位于高原，有獨(dú)特于平原的環(huán)境特色，我省人群血小板計(jì)數(shù)較平原人群低，多數(shù)情況下往往因該指標(biāo)低于100×109/L，醫(yī)師顧慮重重不敢行溶栓治療，但少數(shù)人群溶栓后亦無(wú)出血轉(zhuǎn)化，如何把握？

答：青海省獨(dú)特的環(huán)境因素，在歷史的進(jìn)程中，根據(jù)自然選擇原則，形成了符合其生存的獨(dú)特生理?xiàng)l件，需結(jié)合青海省地域特色，做相關(guān)研究，為高原低氧環(huán)境下生理、病理生理的研究做出貢獻(xiàn)。

 

通過(guò)IMPROVE組首都醫(yī)科大學(xué)北京天壇醫(yī)院冀瑞俊主任醫(yī)師對(duì)急性缺血性卒中再灌注治療醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)研究遠(yuǎn)程講解及互動(dòng)后，解決了困擾醫(yī)生的諸多疑難問(wèn)題，并給出了新的思路及方向。最后，所有參會(huì)人員以熱烈的掌聲回應(yīng)冀瑞俊主任醫(yī)師，并殷切希望能夠再次與冀瑞俊主任醫(yī)師探討缺血性卒中再灌注及相關(guān)問(wèn)題。

 

供稿：神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)    孫娟