為進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量，深入分析護(hù)理環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)因素，圍繞典型案例，于2025年6月10日，青海大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部召開(kāi)死亡病例護(hù)理反思討論會(huì)。本次會(huì)議旨在通過(guò)個(gè)案剖析，系統(tǒng)性分析護(hù)理環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)與不足，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提升全院護(hù)理安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)管理能力，促進(jìn)護(hù)理流程優(yōu)化，防范類(lèi)似事件發(fā)生，強(qiáng)化患者安全管理。

    會(huì)議由心內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)韓萍、副護(hù)士長(zhǎng)田輝珍、急診內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)高莉莉詳細(xì)匯報(bào)了案例的護(hù)理過(guò)程、病情觀察要點(diǎn)、應(yīng)急處置流程；并運(yùn)用根本原因分析法進(jìn)行了系統(tǒng)、深入的剖析，識(shí)別出近端原因和深層次的系統(tǒng)原因；重點(diǎn)反思了在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估動(dòng)態(tài)性、預(yù)警信號(hào)識(shí)別敏感性、應(yīng)急響應(yīng)及時(shí)性及多部門(mén)協(xié)作效率等方面存在的潛在問(wèn)題；提出了基于RCA具體的、可操作的系統(tǒng)改進(jìn)建議，強(qiáng)調(diào)需加強(qiáng)對(duì)潛在高�；颊叩脑缙谧R(shí)別與干預(yù)能力。

    本次會(huì)議有幸邀請(qǐng)到手術(shù)麻醉科阿良德副主任給大家講解《OSA患者圍手術(shù)期管理》，阿良德副主任系統(tǒng)梳理了OSA患者術(shù)前篩查評(píng)估規(guī)范、術(shù)中氣道管理策略、術(shù)后復(fù)蘇監(jiān)護(hù)重點(diǎn)，特別是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理及呼吸監(jiān)測(cè)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的最佳實(shí)踐與風(fēng)險(xiǎn)防控要點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科協(xié)作在OSA患者圍術(shù)期安全管理中的核心作用。

    會(huì)議中全體與會(huì)人員圍繞本次個(gè)案暴露出的共性問(wèn)題、全院護(hù)理安全文化、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具應(yīng)用、應(yīng)急預(yù)案完善、跨部門(mén)溝通協(xié)作機(jī)制、環(huán)境安全隱患排查等議題展開(kāi)了熱烈、深入且富有建設(shè)性的討論。討論聚焦系統(tǒng)改進(jìn)，提出了多條有價(jià)值的改進(jìn)思路和建議，進(jìn)一步凝聚了提升患者安全的共識(shí)。

    會(huì)議最后仝海英主任強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與精準(zhǔn)識(shí)別高�；颊呤前踩�基石，指出OSA作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其系統(tǒng)化管理存在顯著短板，需高度重視；護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)本次會(huì)議提出的各項(xiàng)改進(jìn)措施的落實(shí)情況進(jìn)行追蹤、督導(dǎo)和效果評(píng)價(jià)。

    本次會(huì)議通過(guò)深入剖析典型案例、以案為鑒，舉一反三，系統(tǒng)應(yīng)用RCA工具、聚焦高�；颊吖芾韺�(zhuān)題、開(kāi)展全員開(kāi)放式討論，有效提升了與會(huì)人員對(duì)護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)深度和廣度，明確了當(dāng)前存在的系統(tǒng)性薄弱環(huán)節(jié)，并制定了具體可行的改進(jìn)措施與行動(dòng)計(jì)劃，為下一步全面提升患者安全管理水平奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

供稿：護(hù)理部    仝海英/韓加娟