隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)展，大家對(duì)感染的認(rèn)識(shí)也在逐漸深入，新抗感染藥物的出現(xiàn)、器官功能支持技術(shù)的進(jìn)步等也使重癥感染的臨床治療取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。然而，重癥感染的發(fā)病率及病死率仍居高不下。因此，對(duì)重癥感染本質(zhì)的進(jìn)一步探索，實(shí)現(xiàn)早期診斷、合理治療，進(jìn)而改善患者的預(yù)后仍是目前臨床的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。我國(guó)每年約有120萬人罹患重癥感染，其中近40萬人死亡。相關(guān)臨床實(shí)踐指南建議指出，應(yīng)在發(fā)病3小時(shí)甚至1小時(shí)內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素，以覆蓋所有可能的病原微生物。但是這一推薦意見并非完全正確，如果簡(jiǎn)單理解并加以應(yīng)用，只會(huì)加劇目前廣譜抗生素的濫用以及耐藥細(xì)菌流行的現(xiàn)狀。為此，青海大學(xué)附屬醫(yī)院急救中心主任侯明聯(lián)合醫(yī)院臨床微生物室、臨床藥學(xué)科、血液科等科室于2019年6月26日，開展重癥感染的MDT討論與交流。

多年來，無論是在呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、血液科、燒傷科、還有其他與感染相關(guān)的學(xué)科，都在接受著并實(shí)踐著這樣一種觀念，“重癥感染，一定要重拳猛擊。”然而，我們面對(duì)的事實(shí)是：感染性疾病的病死率并沒有因此而下降，歐洲發(fā)起的“拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)”也未取得明顯的效果，MDR、XDR、PDR紛紛出現(xiàn)，超級(jí)細(xì)菌的出現(xiàn)已經(jīng)變成現(xiàn)實(shí)，所以，當(dāng)我們面對(duì)重癥感染患者的時(shí)候，必須充分判斷可能的微生物，然后結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)數(shù)據(jù)、患者的狀況、一般化驗(yàn)檢查結(jié)果，綜合分析，做出判斷。并且留取標(biāo)本送病原培養(yǎng)，再開始進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，48—72小時(shí)之后，要評(píng)估療效決定是否更改治療方案。同時(shí)，要反復(fù)查找病原，盡可能早的由經(jīng)驗(yàn)治療向精準(zhǔn)治療或目標(biāo)治療進(jìn)行切換。但國(guó)與國(guó)，地區(qū)與地區(qū)，科室與科室的細(xì)菌譜不盡相同，甚至耐藥性也不一樣，因此建立本地區(qū)、本醫(yī)院級(jí)本科室的細(xì)菌譜及耐藥性對(duì)我們的抗菌素的選用至關(guān)重要。本次MDT討論會(huì)先由臨床微生物室的黃文輝教授介紹青海大學(xué)附屬醫(yī)院及醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)測(cè)科室細(xì)菌譜級(jí)耐藥性分析。

碳青霉烯類抗生素是抗菌譜最廣、抗菌活性最強(qiáng)的非典型β-內(nèi)酰胺抗生素，因其具有對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定以及毒性低等特點(diǎn)，已成為治療多重耐藥菌所致院內(nèi)感染以及混合性感染、產(chǎn)酶菌感染的一線藥物，廣泛用于治療革蘭陰性菌和革蘭陽性菌的感染。鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌中碳青霉烯類抗生素耐藥菌株的出現(xiàn)和蔓延使臨床抗感染治療面臨著前所未有的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，國(guó)家對(duì)碳青霉烯類抗菌素進(jìn)行專檔管理，以期望以最大限度地延緩碳青霉烯類抗生素耐藥性的發(fā)展。臨床藥學(xué)科景亮醫(yī)師從國(guó)家衛(wèi)計(jì)委9號(hào)令開始講述了碳青霉烯類抗菌素的抗菌譜、PK/PD，并再次強(qiáng)調(diào)合理應(yīng)用碳青霉烯類抗生素、優(yōu)化碳青霉烯類抗生素的給藥方案，改善碳青霉烯類抗生素的應(yīng)用管理和優(yōu)化感染控制，能夠使當(dāng)前不斷惡化的細(xì)菌耐藥形勢(shì)迎來轉(zhuǎn)機(jī)。

感染性疾病涉及臨床各個(gè)學(xué)科和專業(yè)，臨床表現(xiàn)和臨床特點(diǎn)也千差萬別。對(duì)于感染性疾病的診療，明確病原菌無疑有利于抗感染藥物的選擇，但在實(shí)踐中抗菌治療不可能達(dá)到一矢中的的理想境界，在抗感染治療的同時(shí)，必須要注意患者的全身狀況、免疫功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、引流情況，而不是一味的進(jìn)行抗生素的輪換，更不是一味的追求廣覆蓋或超廣覆蓋。有時(shí)候，導(dǎo)致重癥患者死亡的原因不是感染的打擊，而是重拳猛擊的結(jié)果。所以說，對(duì)于一個(gè)重癥感染患者，一定要有一個(gè)理性的思考和一個(gè)理性的治療方案，尋找病原菌，永遠(yuǎn)是我們的目標(biāo)和追求。當(dāng)我們醫(yī)生面對(duì)一個(gè)患者的時(shí)候，我們必須有一個(gè)最基本的臨床思維，那就是：患者是不是感染？感染是不是重癥感染？哪個(gè)部位感染？何種病原菌感染？耐藥風(fēng)險(xiǎn)有多高？才能做到做大可能的合理、正確使用抗菌素。臨床的病人是千差萬別的，情況又是極其復(fù)雜的，因此個(gè)體化的診治勢(shì)在必行。由急診ICU仲盛年、血液科蔣艷醫(yī)師分別分享了他們治療的重癥感染病例，分享了他們?cè)诓煌瑢？浦匕Y感染治療中不同的臨床思維及心得心路，病例內(nèi)容精彩而曲折，引發(fā)了現(xiàn)場(chǎng)廣泛的討論。

整個(gè)過程現(xiàn)場(chǎng)氣氛活躍，各科專家積極踴躍發(fā)言，為重癥感染獻(xiàn)言建策，用思維碰撞火花，讓邏輯更加清晰。感染多學(xué)科會(huì)診專家眾多，學(xué)科齊全，專業(yè)水平高，學(xué)術(shù)氛圍濃厚，涵蓋了重癥、血液、檢驗(yàn)、感控、藥學(xué)等多個(gè)專業(yè)，通過專家團(tuán)隊(duì)的MDT，把握不同專業(yè)、不同部位、不同疾病的感染特點(diǎn)，提高致病病原微生物的陽性率，努力讓抗生素治療更加精準(zhǔn)，讓感染患者更好、更快的康復(fù)，從而降低感染性疾病的病死率和致殘率，同時(shí)也節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用。

供稿：急診ICU    仲盛年