——胃腸腫瘤外科突破手術(shù)禁區(qū)挑戰(zhàn)極限

陳中（化名）來(lái)自青�；ブ�縣，兩年前因患胃癌行手術(shù)治療，前不久來(lái)我院門(mén)診復(fù)查胃鏡確診為殘胃癌，老伴拿到診斷報(bào)告后猶如晴天霹靂，老淚縱橫，在孩子的勸說(shuō)下來(lái)到我院胃腸腫瘤外科求醫(yī)，胃腸外科接診醫(yī)生詳細(xì)查看病情后將老陳收住院。

2016年5月3日，胃腸腫瘤外科組織多學(xué)科（MDT）討論，來(lái)自腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療科、影像中心及病理科的專(zhuān)家們對(duì)患者病情進(jìn)行了分析，認(rèn)為目前殘胃癌診斷成立，能否手術(shù)切除病灶是治愈殘胃癌的主要手段，而判斷能否切除是成功的關(guān)鍵。外科和影像科專(zhuān)家反復(fù)閱片后認(rèn)為病灶與肝臟、胰腺及后腹膜粘連嚴(yán)重，界限模糊，手術(shù)難度極大。目前，胃癌全身化療有效率和緩解率均其它腫瘤低，尤其是殘胃癌更是靠?jī)?nèi)科治療很難達(dá)到治愈。怎么辦？燕速主任認(rèn)為第一次手術(shù)為遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，消化道重建方式采用的是近段胃與空腸BillrothⅡ吻合，雖然殘胃與周?chē)�臟器界限不清，但是，可以從近端空腸袢入手，在腹腔鏡下尾側(cè)入路先進(jìn)行探查。第一次手術(shù)已經(jīng)將胃左血管、幽門(mén)上下血管乃至胃后血管離斷，發(fā)生大出血的概率低，但是在游離殘胃時(shí)，瘤床會(huì)廣泛滲血，用超聲刀結(jié)合電凝鉤進(jìn)行充分游離，會(huì)大大降低出血的幾率，存在根治性切除的機(jī)會(huì)，因此，建議腹腔鏡下探查。當(dāng)燕速提出自己觀點(diǎn)時(shí)，大家都為他捏把汗，因?yàn)閺膩?lái)沒(méi)有人敢通過(guò)腹腔鏡挑戰(zhàn)殘胃癌。每當(dāng)做出一項(xiàng)決定，每走一步路，對(duì)外科醫(yī)生來(lái)講，如履薄冰，如果沒(méi)有通過(guò)翻閱大量文獻(xiàn)，沒(méi)有經(jīng)過(guò)深思熟慮，是不會(huì)輕率地選擇手術(shù)的。

通過(guò)與家屬充分溝通，5月6日下午，在手術(shù)室及麻醉科醫(yī)護(hù)人員全力配合下，胃腸外科腹腔鏡團(tuán)隊(duì)為老陳實(shí)施了腔鏡輔助下殘胃癌根治術(shù)。術(shù)中，采用五孔法在上腹部穿刺進(jìn)腹，尾側(cè)入路進(jìn)行探查，發(fā)現(xiàn)近段殘胃與周?chē)�臟器廣泛粘連、界限不清，與術(shù)前預(yù)期一樣。隨后，對(duì)空腸（輸出袢和輸入袢）進(jìn)行充分游離，逐步向頭側(cè)尋找到吻合口，再沿大彎側(cè)脾胃間隙進(jìn)行銳性解剖，腔鏡的放大效應(yīng)，使得原本無(wú)法找到的解剖間隙清晰地呈現(xiàn)在術(shù)者眼前。燕速采用迂回包抄戰(zhàn)術(shù)，超聲刀聯(lián)合電凝鉤向頭側(cè)逐步蠶食病灶，將殘胃大彎側(cè)進(jìn)行充分游離，然后轉(zhuǎn)向后側(cè)，逐步“啃食”胃胰粘連帶至食管裂孔下方，腹段食管清晰可見(jiàn)。接下來(lái)，燕速“劍指”小彎側(cè)的肝胃間隙，此處雖說(shuō)是“間隙”，其實(shí)已無(wú)“間隙”可言，病灶與肝臟粘連最為嚴(yán)重，于是，改變策略，從頭側(cè)（食管裂孔）向尾側(cè)（小彎）進(jìn)行反向解剖，電凝鉤接觸病灶時(shí)冒出股股青煙，大家一眼都不敢離開(kāi)屏幕，屏氣凝神，一氣呵成，最終將病灶“蠶食”下來(lái)，此刻，當(dāng)殘胃被充分游離開(kāi)的時(shí)候，大家內(nèi)心激動(dòng)萬(wàn)分。接下來(lái)，將對(duì)空腸系膜No.J1和No.J2組淋巴結(jié)進(jìn)行了充分清掃，在上腹部切開(kāi)長(zhǎng)約5cm～6cm 的小口，完成了食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。手術(shù)歷時(shí)5小時(shí)，術(shù)后第二天患者就已下床活動(dòng)。

腹腔鏡殘胃癌根治術(shù)的成功實(shí)施，標(biāo)志著我院胃腸腫瘤外科腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)達(dá)到了國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。（供稿：胃腸腫瘤外科）