2025年4月17日，青海大學(xué)附屬醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科針對(duì)內(nèi)分泌科臨床醫(yī)師開(kāi)展了一場(chǎng)主題為"病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)與糖尿病診斷編碼規(guī)則及DRG應(yīng)用"的專業(yè)培訓(xùn)。此次培訓(xùn)旨在響應(yīng)國(guó)家醫(yī)保支付方式改革要求，提升內(nèi)分泌科病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，規(guī)范糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥的ICD編碼應(yīng)用，確保DRG分組的準(zhǔn)確性和醫(yī)保結(jié)算的合規(guī)性。培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋病案首頁(yè)填寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題、糖尿病編碼規(guī)則解析、DRG分組邏輯及內(nèi)分泌科典型案例分析等多個(gè)維度，為臨床與編碼工作提供了實(shí)用指導(dǎo)。

培訓(xùn)背景與目的

    此次培訓(xùn)旨在解決三大核心問(wèn)題：一、規(guī)范病案首頁(yè)填寫(xiě)，確保主要診斷選擇的準(zhǔn)確性；二、統(tǒng)一糖尿病編碼標(biāo)準(zhǔn)，避免E11-E14編碼系列的誤用；三、優(yōu)化DRG入組策略，減少未入組和高低倍率病例的發(fā)生。通過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)，期望提升科室整體診斷編碼水平，為醫(yī)院DRG付費(fèi)改革奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

    培訓(xùn)由病案統(tǒng)計(jì)科�？萍搬t(yī)療保障管理部聯(lián)合授課，采用理論講解與案例分析相結(jié)合的方式，確保培訓(xùn)內(nèi)容既專業(yè)又實(shí)用。參訓(xùn)人員表示，通過(guò)此次學(xué)習(xí)，不僅加深了對(duì)編碼規(guī)則的理解，更認(rèn)識(shí)到精準(zhǔn)編碼對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和患者治療的重要影響。

病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)要點(diǎn)解析

    病案首頁(yè)作為醫(yī)療信息的核心載體，其數(shù)據(jù)質(zhì)量直接影響DRG分組和醫(yī)保結(jié)算的準(zhǔn)確性。培訓(xùn)中，專家重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了內(nèi)分泌科病案首頁(yè)填寫(xiě)的規(guī)范要求和常見(jiàn)錯(cuò)誤。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范》，主要診斷應(yīng)遵循"三最原則"：對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、影響住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。然而在實(shí)際工作中，內(nèi)分泌科醫(yī)師常出現(xiàn)主要診斷選擇不當(dāng)?shù)那闆r，如將糖尿病(E11-E14)作為主要診斷，而忽略了更嚴(yán)重的急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥酸中毒(E11.1)或高滲性昏迷(E11.0)。

    培訓(xùn)通過(guò)典型案例分析，明確了主要診斷與其他診斷的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)。例如，一名因2型糖尿病性周圍神經(jīng)病入院的患者，若住院期間主要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等治療，則應(yīng)選擇2型糖尿病型周圍神經(jīng)病作為主要診斷，而非單純的2型糖尿�。贿@種精準(zhǔn)區(qū)分對(duì)于DRG正確分組至關(guān)重要，錯(cuò)誤選擇可能導(dǎo)致病例進(jìn)入資源消耗較低的DRG組，造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失。

    其他診斷及手術(shù)操作的完整性同樣影響DRG權(quán)重。漏填診斷來(lái)源于檢查檢驗(yàn)結(jié)果的異常所見(jiàn)，如貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等。這些看似"次要"的診斷實(shí)際上反映了患者的真實(shí)病情復(fù)雜程度，遺漏將導(dǎo)致CC(并發(fā)癥和合并癥)或MCC(嚴(yán)重并發(fā)癥和合并癥)未被識(shí)別，進(jìn)而降低DRG權(quán)重。培訓(xùn)特別強(qiáng)調(diào)，對(duì)于住院期間新發(fā)現(xiàn)或經(jīng)治療的異常情況，即使出院時(shí)已好轉(zhuǎn)，也應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)在其他診斷中。

    針對(duì)入院病情的填寫(xiě)，培訓(xùn)作了詳細(xì)解讀。這一項(xiàng)反映了診斷在入院時(shí)是否已存在，分為4類：1-有；2-臨床未確定；3-情況不明；4-無(wú)。正確填寫(xiě)入院病情對(duì)區(qū)分并發(fā)癥與合并癥、評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量至關(guān)重要。

    通過(guò)系統(tǒng)講解和互動(dòng)討論，參訓(xùn)人員對(duì)病案首頁(yè)各項(xiàng)目的填寫(xiě)規(guī)范有了更清晰的認(rèn)識(shí)，特別是理解了完整、準(zhǔn)確填寫(xiě)病案首頁(yè)對(duì)DRG付費(fèi)和醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的重要意義。許多臨床醫(yī)師表示，今后將更加重視病案首頁(yè)的填寫(xiě)質(zhì)量，與編碼員加強(qiáng)溝通，共同提升數(shù)據(jù)質(zhì)量。

供稿：病案統(tǒng)計(jì)科    李英玉/傅大強(qiáng)