2019年1月12日，青海大學(xué)附屬醫(yī)院乳甲科醫(yī)務(wù)人員在浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院王勇主任醫(yī)師的協(xié)助指導(dǎo)及手術(shù)室、麻醉科醫(yī)務(wù)人員的大力配合下，總共歷時17小時圓滿完成了六臺甲狀腺手術(shù)，包括全省首例經(jīng)口前庭腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)及經(jīng)胸乳路徑側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，這意味著醫(yī)院乳甲科再一次突破了全省的零記錄，其中經(jīng)胸乳路徑腔鏡下側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是當(dāng)前最高難度的腔鏡下甲狀腺腫瘤手術(shù)。

隨著甲狀腺疾病發(fā)病率的逐年上升，腔鏡甲狀腺手術(shù)得到迅速發(fā)展。然而腔鏡甲狀腺手術(shù)不僅要求術(shù)者有豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及嫻熟的腔鏡技巧，還要求術(shù)者熟悉清掃范圍的解剖關(guān)系，腔鏡下淋巴結(jié)清掃技術(shù)受限于操作空間小、暴露難度大、涉及神經(jīng)及淋巴結(jié)清掃部位多等特點(diǎn)，是術(shù)中的難點(diǎn)及重點(diǎn)。目前，腔鏡下甲狀腺手術(shù)的入路除了乳暈、胸乳、腋窩等以外，經(jīng)口腔鏡手術(shù)也為甲狀腺微創(chuàng)外科的發(fā)展注入了新的活力，越來越多的甲狀腺外科醫(yī)師對這種術(shù)式持積極態(tài)度。

2019年1月7日，39歲的米女士在醫(yī)院乳甲外科確診為右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，按照傳統(tǒng)開放手術(shù)，需要在頸部留下低領(lǐng)弧形疤痕，經(jīng)過超聲、影像等多學(xué)科綜合評估病情，結(jié)節(jié)直徑不到1cm，淋巴結(jié)分期cN0�？紤]患者的美容需求為其定制了經(jīng)口前庭腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)的個體化診療方案，術(shù)中完整切除了右側(cè)甲狀腺腺葉及右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。術(shù)后米女士恢復(fù)良好，頸部疼痛癥狀輕，口腔內(nèi)無特殊不適感，復(fù)查甲功及離子水平均未見異常。

同樣在醫(yī)院乳甲科已確診為右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌的火女士，彩超檢查提示：右葉中極低回聲結(jié)節(jié)，右葉近峽部低回聲結(jié)節(jié)，TI-RADS 4b 級；右頸部Ⅱ、Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。在完善相關(guān)檢查化驗(yàn)評估后，考慮患者的美容需求后決定性行經(jīng)胸乳路徑腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)。2019年1月12日，在王勇主任醫(yī)師的協(xié)助下手術(shù)順利開展，術(shù)中切除右側(cè)甲狀腺腺葉及峽部及右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（Ⅵ區(qū)），右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)冰凍結(jié)果示：可見癌轉(zhuǎn)移（1/2）。繼行右側(cè)外頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，完整切除了右頸部Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)。術(shù)中清楚顯示并完好保留了喉返神經(jīng)、副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈、頸叢神經(jīng)、頸橫動脈、膈神經(jīng)等解剖標(biāo)記和重要組織。術(shù)后火女士恢復(fù)良好，疼痛癥狀較輕，美容效果滿意，復(fù)查甲功及離子水平未見異常。

在兩臺腔鏡手術(shù)中均結(jié)合神經(jīng)監(jiān)測及納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù)的應(yīng)用，使腔鏡下的操作越加安全可靠。

此外，因經(jīng)口入路的術(shù)式較胸乳或腋窩入路的內(nèi)徑手術(shù)路徑更短，創(chuàng)傷更少，美容效果更完美，尤其適合下頜較扁平的亞洲東方人群。這種“自上而下”的視野優(yōu)勢對于上極甲狀旁腺的保護(hù)、喉返神經(jīng)的顯露及保護(hù)、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃程度均有著更明顯的優(yōu)勢。

然而并非每位甲狀腺患者都可以選擇此類手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)以“治病第一，功能保護(hù)第二，美容第三”為原則，必須經(jīng)過嚴(yán)格的術(shù)前評估，在保證疾病得到最佳治療的前提下方可選擇此術(shù)式。

經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識指出該術(shù)式的適應(yīng)證為：有較強(qiáng)美容需求的病人且符合以下條件：①良性結(jié)節(jié)最大徑≤4 cm；②分化型甲狀腺癌，腫物直徑≤2 cm；③Ⅱ°腫大的原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)；④最大徑≤4 cm的胸骨后甲狀腺腫。該手術(shù)禁忌證為：①口腔條件不佳（如口腔畸形、口腔局部感染）者；②髓樣癌、甲狀腺未分化癌；③合并嚴(yán)重的甲狀腺功能亢進(jìn)；④Ⅲ°腫大的甲狀腺功能亢進(jìn)；⑤腫瘤靠近喉返神經(jīng)如喉處或較大腫瘤位于上極；⑥既往頸部手術(shù)史、消融治療史或頸部放射史；⑦伴有其他器官或系統(tǒng)合并癥不能耐受手術(shù)創(chuàng)傷等病史。

自2016年起至今，青海大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺外科相繼開展了胸乳、全乳暈入路甲狀腺切除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)，今后將繼續(xù)提高對腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的規(guī)范認(rèn)識、推廣促進(jìn)臨床研究與應(yīng)用、帶動技術(shù)的進(jìn)步、推動新成果的轉(zhuǎn)化，向甲狀腺疾病診療的精準(zhǔn)、微創(chuàng)、美容時代邁進(jìn)！

供稿：醫(yī)務(wù)部    沈國雙