警鐘長(zhǎng)鳴!加強(qiáng)臨床藥品安全管理 ---青海大學(xué)附屬醫(yī)院召開(kāi)臨床用藥安全管理專(zhuān)項(xiàng)會(huì)議
2018年8月16日,中國(guó)護(hù)理管理微信平臺(tái)發(fā)表文章:《過(guò)期藥再惹禍!快查下你科有沒(méi)有?》,震驚整個(gè)醫(yī)療行業(yè)。江西撫州第五醫(yī)院一名住院患兒的家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)自己孩子輸注的液體過(guò)期。經(jīng)醫(yī)院排查后發(fā)現(xiàn),這批過(guò)期的藥品系兒科預(yù)領(lǐng)放在科室內(nèi)備用,因工作疏忽,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)剩余的藥品已過(guò)期,繼續(xù)順延使用了過(guò)期的藥品。該醫(yī)院立即在全院范圍內(nèi)開(kāi)展了安全大排查大整治行動(dòng)。到目前為止注射了過(guò)期液體的患兒,在臨床觀察中尚未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。撫州市衛(wèi)計(jì)委高度重視,依據(jù)有關(guān)條例,對(duì)該院院長(zhǎng)給予警告處理,免去醫(yī)療質(zhì)量安全副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任的職務(wù),涉事科室主任、護(hù)士長(zhǎng)撤職,涉事護(hù)士暫停6個(gè)月執(zhí)業(yè)活動(dòng),并對(duì)以上所有人員予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。
該事件引起了青海大學(xué)附屬醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部的高度重視,認(rèn)為“保障藥品質(zhì)量安全,加強(qiáng)藥品管理工作”刻不容緩,9月6日下午,護(hù)理部將“撫州第五醫(yī)院使用過(guò)期藥品事件”有關(guān)材料發(fā)在全院護(hù)士長(zhǎng)微信群內(nèi),并要求全院護(hù)士長(zhǎng)轉(zhuǎn)發(fā)給每位護(hù)士,進(jìn)行警示學(xué)習(xí);
要求各科室進(jìn)行藥品自查工作,檢查涉及科室所有藥品,包括大輸液、搶救車(chē)藥品、毒麻藥品、以及患者自備暫存科室的藥品等。
在該項(xiàng)工作完成后,護(hù)士長(zhǎng)們逐一向護(hù)理部匯報(bào)了科室的自查結(jié)果。隨后,護(hù)理部要求5位科護(hù)士長(zhǎng)將此項(xiàng)工作作為專(zhuān)項(xiàng)進(jìn)行督導(dǎo),進(jìn)行了全面的檢查。
在9月12日召開(kāi)的“警鐘長(zhǎng)鳴!加強(qiáng)臨床藥品安全管理”臨床用藥安全專(zhuān)項(xiàng)會(huì)議上,科護(hù)士長(zhǎng)將全院檢查的情況及現(xiàn)存的問(wèn)題向楊?lèi)?ài)榮副院長(zhǎng)及護(hù)理部作了詳細(xì)的匯報(bào),楊?lèi)?ài)榮副院長(zhǎng)認(rèn)真聽(tīng)取了匯報(bào),并強(qiáng)調(diào)抓好藥品安全的重要性,從醫(yī)院安全角度出發(fā),整個(gè)醫(yī)院上下聯(lián)動(dòng),每個(gè)環(huán)節(jié)都要重視,規(guī)避此類(lèi)事件的發(fā)生,對(duì)現(xiàn)存的問(wèn)題與所有參會(huì)人員進(jìn)行了熱烈的討論,提出了整改方案。
為了更進(jìn)一步的挖掘臨床藥品管理的安全隱患,防患于未然,9月13日上午,楊?lèi)?ài)榮副院長(zhǎng)帶領(lǐng)護(hù)理部、藥劑科、信息科以及后勤配送部門(mén)相關(guān)人員分別到手術(shù)室、急診ICU、重癥醫(yī)學(xué)科、心胸外科等重點(diǎn)科室對(duì)庫(kù)存的大輸液、搶救車(chē)藥品、毒麻藥品、科室暫存藥等臨床常用藥進(jìn)行了詳細(xì)的盤(pán)查,對(duì)普遍存在的藥品庫(kù)存量大,不易盤(pán)點(diǎn)等隱患問(wèn)題提出了解決方案,并在調(diào)研現(xiàn)場(chǎng)要求藥劑科等部門(mén)對(duì)臨床一線的用藥需求,排除各方困難給予大力支持,保證臨床用藥安全、有效、方便。
楊?lèi)?ài)榮副院長(zhǎng)要求護(hù)理部繼續(xù)保持 “慎獨(dú)”精神,定期盤(pán)庫(kù)、做到特殊藥品專(zhuān)人管理做好交接并嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度,以高度的責(zé)任心把控好每一個(gè)環(huán)節(jié)。黃新主任也強(qiáng)調(diào),藥品安全隱患要從源頭上堵絕,交接要嚴(yán)格,查對(duì)要仔細(xì),不出事故只是偶然,出事故是必然;該起事件也給整個(gè)醫(yī)療行業(yè)敲響了警鐘,惟愿全院護(hù)理同仁能因?yàn)榇税妇鸭荷,時(shí)刻繃緊用藥安全這根弦,保證醫(yī)療質(zhì)量安全。
藥品是預(yù)防、治療、診斷人的疾病,有目的地調(diào)節(jié)人的生理機(jī)能并規(guī)定有適應(yīng)證或者功能主治、用法和用量的一種特殊商品,藥品的質(zhì)量安全直接關(guān)系到人們的健康和生命,確保藥品安全就是最大的民生。而護(hù)理人員作為臨床用藥的直接實(shí)施者,保證用藥安全是廣大護(hù)理人員義不容辭的責(zé)任和義務(wù)。護(hù)理部今后將在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和各部門(mén)的大力支持下,全面督導(dǎo)全院護(hù)理單元按計(jì)劃領(lǐng)取藥品、規(guī)范合理地儲(chǔ)備藥品,保證臨床用藥安全,切切實(shí)實(shí)把好臨床用藥的最后一道關(guān),為病患提供安全醫(yī)療服務(wù)。
供稿:護(hù)理部 鄧麗君/梁紅霞
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